а) Синусовая брадикардия. Синусовая брадикардия (менее 60 уд/мин) считается патологической, если она постоянная, необъяснимая и не соответствует физиологическим обстоятельствам. Синусовая брадикардия медленнее 40 уд/мин (не связанная со сном или физическим состоянием) обычно считается патологической.
б) Арест синусового узла. Термины «арест СА-узла» и «пауза СА-узла» часто используют как синонимы; арест СА-узла — результат полного прекращения формирования импульсов внутри СА-узла. Пауза по длительности всегда кратно превосходит два любых интервала Р-Р, но может быть любой продолжительности (рис. 1).
Рисунок 1. Синусовая пауза. Синусовая пауза отображена в двух мониторируемых отведениях. Несмотря на немного нерегулярную частоту синусового узла, пауза значительно превышает любые два интервала Р-Р (за исключением эпизода СА-блокады). MCL — модифицированное грудное отведение
Бессимптомные паузы продолжительностью от 2 до 3 сек наблюдаются у 11% здоровых людей и у 1/3 хорошо тренированных спортсменов (особенно во время сна), паузы же продолжительностью более 3 сек у здоровых людей встречаются редко и могут быть связаны или не связаны с симптомами, но обычно они вызваны ДСУ.
в) Синоатриальная блокада. Синоатриальная блокада возникает, когда нормально сгенерированный синусовый импульс не может быть проведен к ткани предсердий из-за задержки проведения или блокады внутри самого синусового узла или перинодальной ткани. Синоатриальная блокада вызывает паузу, которая в итоге заканчивается отсроченным синусовым, или нижне-предсердным, или узловым сокращением.
Теоретически синоатриальную блокаду можно отличить от ареста синусового узла, потому что пауза при синоатриальной блокаде кратно превосходит базовый интервал Р-Р. Однако синусовая аритмия, вызывающая нормальные колебания частоты синусового ритма между сокращениями, на практике часто не позволяет различать эти варианты ДСУ.
Установление диагноза синоатриальной блокады выхода по сравнению с остановкой СА-узла часто представляет лишь академический интерес.
Синоатриальная блокада подразделяется на три типа, аналогично АВ-блокаде: блокада первой, второй и третьей степени. Синоатриальная блокада первой степени вызвана патологическим удлинением времени синоатриальной проводимости (ВСАП). Она возникает каждый раз, когда синусовый импульс достигает предсердия, но проводится с задержкой через фиксированный интервал.
Этот тип синоатриальной блокады выхода не виден на поверхности ЭКГ и может быть диагностирован только путем прямой записи активности синусового узла или косвенного измерения ВСАП во время ЭФ исследования.
Синоатриальная блокада второй степени характеризуется периодическим отсутствием выхода синусового импульса из синусового узла. Блокада типа I рассматривается как периодика Венкебаха для зубца Р на поверхностной ЭКГ и физиологически проявляется как прогрессирующая задержка в проведении синусового импульса из СА-узла к предсердию, что в итоге приводит к заблокированному синусовому импульсу и отсутствию синусового зубца Р на поверхностной ЭКГ.
За счет этого такой вариант ДСУ можно выставить по данным поверхностной ЭКГ, увидев отсутствие зубца Р и признаков периодики Венкебаха. Так, прирост задержки в проведении импульса через ткань синусового узла постепенно уменьшается; а интервалы Р-Р становятся все короче, пока зубец Р полностью не выпадает. Паузы, связанные с этим типом синоатриальной блокады, по длине в два раза меньше самого короткого синусового цикла.
Блокада типа II определяется как резкое отсутствие одного или нескольких зубцов Р из-за неспособности синусового импульса выйти из СА-узла без предшествующего прогрессивного удлинения ВСАП (и без прогрессирующего сокращения интервалов Р-Р). Иногда два или более последовательных синусовых импульса блокируются внутри синусового узла, что приводит к значительным по длительности паузам. Синусовая пауза должна быть кратной непосредственно предшествующему интервалу Р-Р. Однако нормальные колебания синусовой частоты, вызванные синусовой аритмией, могут исказить это измерение.
Синоатриальная блокада третьей степени, или полная, характеризуется отсутствием синусовых зубцов Р с длинными паузами, приводящими к замещающим ритмам из нижерасположенных водителей ритма. Этот тип блокады невозможно с уверенностью отличить от ареста СА-узла без инвазивной записи потенциалов возбуждения СА-узла.
г) Хронотропная недостаточность. Термин хронотропная недостаточность используют для обозначения неадекватного ответа сердечного ритма на повышение метаболической потребности. Так, у таких пациентов ЧСС в состоянии покоя может быть нормальной, но в ответ на нагрузочную пробу они неспособны повысить или могут иметь непредсказуемые колебания ЧСС во время любой активности. У некоторых пациентов сначала может наблюдаться нормальное увеличение ЧСС при выполнении упражнений, которое затем выходит на стабильное плато или снижается ненадлежащим образом.
При суточном мониторировании по Холтеру хронотропная недостаточность обычно проявляется в виде монотонного дневного профиля сердечного ритма у амбулаторного пациента (рис. 2). Кроме того, тест с нагрузкой на беговой дорожке может иметь существенное значение для оценки хронотропного ответа («компетентности») на увеличение физической активности у пациентов с синусовой брадикардией, у которых подозревают ДСУ.
Рисунок 2. Хронотропная недостаточность. (А) Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру у здорового субъекта, показывающий нормальные суточные вариации синусового ритма и реакцию на активность. (Б) Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру у другого пациента с хронотропной недостаточностью и низкой толерантностью к физической нагрузке. Обратите внимание на притупленную реакцию синусового ритма на активность в часы бодрствования и низкую среднюю частоту сердечных сокращений
Хотя на текущий момент термин хронотропная недостаточность не стандартизован, разумно обозначить его как притупленную реакцию сердечного ритма на упражнения, проявляющуюся как меньшее, чем обычно, увеличение ЧСС на каждом этапе упражнения с плато менее 70-80% от прогнозируемой возрастом максимальной ЧСС (220 минус возраст) при пиковой нагрузке (при условии завершения не менее двух этапов нагрузочного тестирования по модифицированному протоколу Брюса), или неспособность достичь синусового ритма от 100 до 120 уд/мин при максимальном усилии.
Нерегулярное (и невоспроизводимое) увеличение и даже уменьшение частоты синусового узла во время упражнений также может наблюдаться, но в целом случается достаточно редко. Также некоторые пациенты с ДСУ могут достичь соответствующей пиковой частоты сердечных сокращений во время упражнений, но показывают более медленное ускорение синусового ритма на начальной стадии или более быстрое замедление сердечного ритма на стадии восстановления.
д) Синдром тахи-бради. Синдром тахи-бради, который также называют синдромом слабости синусового узла, является частым проявлением ДСУ и характеризуется перемежающейся синусовой или узловой брадикардией, чередующейся с предсердными тахиаритмиями (рис. 3). Предсердная тахиаритмия чаще всего представляет собой пароксизмальную ФП, но также могут наблюдаться и другие варианты: ПТ, ТП, атриовентрикулярная узловая тахикардия (АВУРТ), атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ).
Рисунок 3. Синдром тахи-бради. В двух поверхностных ЭКГ-отведениях регистрируется фибрилляция предсердий, которая спонтанно прекращается, приводя к паузе 5,9 сек перед восстановлением синусового ритма. В этот период у пациента закружилась голова
Помимо базовой синусовой брадикардии различной степени тяжести, у таких пациентов могут наблюдаться длительные эпизоды ареста СА-узла и пролонгированные эпизоды асистолии по окончании предсердной тахиаритмии в результате чрезмерного подавления активности СА-узла и вторичных водителей ритма непосредственно самой тахикардией. Продолжительные синусовые паузы, возникающие после электрической кардиоверсии ФП, представляют собой еще одно проявление ДСУ.
Терапевтические стратегии для контроля тахиаритмий часто вызывают ДСУ и приводят к необходимости имплантации электрокардиостимулятора (рис. 4). С другой стороны, длительные синусовые паузы, возникающие после эпизодов тахикардии, потенциально обратимы у некоторых пациентов, при условии устранения тахиаритмии, что нивелирует потребность в страхующей электрокардиостимуляции.
Рисунок 4. Дисфункция синусового узла и фибрилляция предсердий. 24-часовой тренд ЧСС суточного мониторирования по Холтеру, показывающий медленную синусовую брадикардию (средняя синусовая частота <50 уд/мин), которая чередуется с быстрой желудочковой частотой (в среднем > 120 уд/мин) во время длительного эпизода фибрилляции предсердий. Этому пациенту потребовалась стимуляция для предотвращения симптомной брадикардии и использование лекарственной терапии для контроля тахикардии
е) Фибрилляция предсердий с медленным желудочковым проведением. У пациентов с ДСУ часто наблюдается персистирующая ФП с медленным желудочковым ответом даже при отсутствии препаратов, блокирующих АВ-проведение. У таких пациентов может определяться очень низкая желудочковая частота в покое или во время сна и иногда обнаруживаются длительные желудочковые паузы. Иногда у них может развиться полная атриовентрикулярная блокада с замещающим узловым или идиовентрикулярным ритмом.
Иногда проведение может восстанавливаться и появляться симптомы, обусловленные тахикардией, возникающей на физическую нагрузку. В некоторых случаях кардиоверсия ФП приводит к длительной синусовой паузе или длительному эпизоду замещающего ритма до восстановления синусового проведения. Несмотря на принципиально более частое сочетание комбинации патологии СА-узла и нарушений АВ-проводимости, нередко наблюдаются предсердные тахиаритмии, сопровождаемые быстрым проведением по желудочкам.
ж) Гиперчувствительность каротидного синуса. Аномальный ответ на массаж каротидного синуса (пауза более 3 сек) может указывать на ДСУ, но подобный ответ может также возникать у бессимптомных пожилых людей.
з) Асистолия предсердий. Асистолия предсердий (или «немое» предсердие) — это редкий клинический синдром, при котором нет абсолютно никакой спонтанной активности предсердий и их невозможно стимулировать электрически. Поверхностная ЭКГ обычно выявляет узловую брадикардию без предсердной активности. Такие предсердия обычно характеризуются выраженным фиброзом и отсутствием адекватного функционального миокарда.
Отсутствие механического сокращения предсердий у таких пациентов представляет высокий риск тромбоэмболии.
и) Синусовая аритмия. Синусовая аритмия определяется при нормальной и постоянной морфологии зубца Р, когда интервалы Р-Р отличаются более чем на 120 мсек (или более чем на 10% от самого короткого интервала Р-Р). Интервал PR обычно существенно не меняется, из-за постоянного места генерации импульса, т.е. синусового узла.
Дыхательная синусовая аритмия опосредуется рецепторами растяжения предсердий, которые реагируют на повышение и понижение венозного возврата во время вдоха и выдоха ускорением или замедлением синусового ритма соответственно. Дыхательная синусовая аритмия не является ненормальным ритмом и чаще всего встречается у молодых здоровых людей, особенно у тех, у кого в покое отмечается более низкая ЧСС или повышен тонус блуждающего нерва.
Недыхательная синусовая аритмия, при которой фазовые изменения синусовой частоты не связаны с дыхательным циклом, может быть усилена при применении ваготонических медикаментов, таких как дигиталис и морфин; однако подробный патофизиологический механизм неизвестен. Пациенты с недыхательной синусовой аритмией, вероятно, принадлежат к более старшей возрастной группе и чаще имеют основное сердечное заболевание, хотя сама аритмия не является маркером структурного заболевания сердца. Ни одна из синусовых аритмий (дыхательная или недыхательная) не указывает на ДСУ.
Кроме того, дыхательные вариации контура синусового зубца Р можно наблюдать в нижних отведениях, и их следует дифференцировать с замещающим предсердным ритмом, который в свою очередь не связан с дыханием и не является фазовым.
Вентрикулофазная синусовая аритмия — это необычный ритм, который возникает при сосуществовании синусового ритма и тяжелой или полной АВ-блокады; он характеризуется более короткими интервалами Р-Р, ближе к комплексам QRS, и более длинными интервалами Р-Р, при отдалении от комплексов QRS (рис. 5).
Рисунок 5. Вентрикулофазическая синусовая аритмия. На поверхностной электрокардиограмме — синусовый ритм и атриовентрикулярная блокада 2 :1 второй степени. Интервалы Р-Р, расположенные ближе к комплексам QRS, характеризуются более коротким расстоянием, а при отдалении от комплексов QRS, напротив, более длинными (вентрикулофазная аритмия)
Механизм неизвестен, но может быть связан с эффектами самой механической систолы желудочков: сокращение желудочков увеличивает кровоснабжение синусового узла, тем самым временно увеличивая частоту его возбуждения. Вентрикулофазная синусовая аритмия не является патологической аритмией и ее не следует путать с преждевременными предсердными комплексами или синоатриальной блокадой.
к) Миграция водителя ритма предсердий. Миграция водителя ритма предсердий характеризуется множественными зубцами Р различной морфологии с относительно нормальной или низкой частотой, вызванными смещением фокуса доминирующей пейсмейкерной активности между синусовым узлом и латентными водителями ритма в других участках предсердия и АВ-соединения.
Смещение фокуса пейсмейкерной активности происходит постепенно, в течение нескольких ударов, так что только один водитель ритма единовременно инициирует сокращение. Помимо изменения морфологии зубца Р, миграция пейсмейкерной активности обычно ассоциируется с разными интервалами PR (в зависимости от его близости к АВ-узлу) и интервалами R-R.
По определению, при миграции водителя ритма предсердий должно наблюдаться по крайней мере 3 четко различных морфологии зубца Р и частота желудочковых сокращений менее 100 уд/мин. Миграция водителя ритма предсердий — нормальное явление, обычно вызываемое изменяющимся тонусом блуждающего нерва, и может наблюдаться у молодых здоровых субъектов и спортсменов, особенно во время сна или с повышенным тонусом блуждающего нерва, но также может быть обнаружена и у пациентов с ДСУ. При этом такое явление чаще всего не вызывает у пациента каких-либо симптомов.
Видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
