Ишемия и избыточная стимуляция миокарда как причина стрессовой кардиомиопатии (СКМП). Вегетативная теория
Согласно одной из гипотез стрессовой кардиомиопатии (СКМП) развивается вследствие ишемии миокарда, которая обусловлена нарушением кровообращения в сосудах микрососудистого русла в отсутствие стеноза эпикардиальных коронарных артерий. Во многих сообщениях приводились данные, подтверждающие нарушение перфузии миокарда в области верхушки и в средних сегментах ЛЖ, которые соответствовали области регионарных нарушений сократимости миокарда ЛЖ.
Следует отметить, что результаты исследований с применением радионуклидных методов визуализации миокарда и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с усилением гадолинием не подтвердили наличия некроза миокарда, несмотря на часто выявляемое при СКМП слабовыраженное увеличение концентрации тропонина в крови.
Тем не менее роль ишемии миокарда в развитии дисфункции ЛЖ при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) нельзя считать полностью доказанной; еще предстоит выяснить, становится ли изменение перфузии миокарда непосредственной причиной синдрома СКМП или такое нарушение следует рассматривать как осложнение СКМП.
В любом случае ишемический механизм развития стрессовой кардиомиопатии (СКМП) может быть не единственным с учетом разнообразного отрицательного влияния на миоциты избыточной концентрации катехоламинов в крови, существенно превышающей их физиологический уровень, как, например, это отмечается при поражении сердца у больных с феохромоцитомой или субарахноидальным кровоизлиянием.
Результаты исследований с применением радионуклидных методов визуализации, основанных на поглощении миокардом таких индикаторов метаболизма, как 123I-b-метилйодофенилпентадекановая кислота и 18Р-фтордезоксиглюкоза (ФДГ), у больных с остро развившейся СКМП свидетельствовали о существенном снижении локального поглощения свободных жирных кислот и внеклеточного транспорта глюкозы в сегментах с нарушенной регионарной сократимостью миокарда, что могло указывать на развитие метаболического оглушения миокарда.
Причина таких метаболических нарушений пока остается неизвестной, но предположительно может быть обусловлена изменениями миокарда, связанными с чрезмерно высокой концентрацией катехоламинов, которые включают перегрузку кардиомиоцитов ионами Са2+ (вызываемую циклическим аденозинмонофосфатом - цАМФ), или повторными эпизодами ишемии и реперфузии миокарда. Следует отметить, что при СКМП изменения метаболизма жирных кислот выявляли как при нормальном кровотоке в коронарных артериях, так и при нарушениях микроциркуляции.
Таким образом, избыточная стимуляция миокарда катехоламинами представляется важным механизмом развития СКМП, поскольку заболевание обычно связано с внезапной выраженной эмоциональной нагрузкой или действием стрессорных факторов физического характера (например, диагноз тяжелого заболевания или получение травмы).
В ходе одного исследования концентрация катехоламинов и их метаболитов у больных стрессовой кардиомиопатией (СКМП) достигала уровня, в 2-3 раза превышающего таковой у больных с ОИМ, у которых была сходная выраженность симптомов СН. В экспериментальной модели на крысах отмечалась возможность профилактики СКМП, обусловленной иммобилизацией животных, за счет применения антагониста а- и р-адренорецепторов (амозулалола гидрохлорида).
Результаты эндомиокардиальной биопсии, выполненной у нескольких больных стрессовой кардиомиопатией (СКМП), показали наличие некроза, характеризующегося избыточным сокращением саркомеров, появлением плотного поперечного связывания эозинофилов и мононуклеарной ответной воспалительной реакцией со стороны интерстициальной ткани, которая отличается от полиморфно-клеточного воспаления, наблюдаемого при ИМ. Такие гистологические изменения характерны для токсического влияния на миокард избытка катехоламинов.
Кроме того, отмечали обратимое внутриклеточное накопление гликогена и белков во внеклеточном веществе, что также свидетельствует о связи СКМП с метаболическими нарушениями. Результаты сравнения гистологических изменений в миокарде у жертв авиакатастроф с изменениями миокарда в контрольной группе покончивших с собой через повешение свидетельствовали о более тяжелом и распространенном избыточном сокращении саркомеров у погибших в авиакатастрофе.
В небольшом исследовании, включавшем 15 больных стрессовой кардиомиопатией (СКМП) (12 женщин, 3 мужчин; средний возраст 72±7 лет), механизм развития заболевания оценивали с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием ФДГ. У всех пациентов несколько раз определяли концентрацию в крови катехоламинов, кардиоспецифического тропонина Т и D-димера. Кроме того, выполняли однофотонную эмиссионную КТ с использованием таллия-201 (201Т1), а также ПЭТ с использованием ФДГ у 10 и 8 больных соответственно. Чрезмерное эмоциональное или физическое напряжение предшествовало началу заболевания у 12 (80%) пациентов.
Во всех случаях регистрировались патологические изменения сегмента ST и зубца T. У 13 больных отмечалось слабовыраженное повышение концентрации тропонина, но ни в одном случае не выявляли гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий по данным ко-ронарографии. Результаты эндомиокардиальной биопсии, выполненной у 9 больных, свидетельствовали о присущих СКМП некрозе, характеризующемся избыточным сокращением саркомеров, и мононуклеарной клеточной инфильтрации в 4 и 3 случаях соответственно. Максимальная концентрация норадреналина и адреналина в крови в момент госпитализации достигала 744±452 и 140±166 пкг/мл соответственно.
При визуализации с помощью 18ФДГ-ПЭТ отмечалось выраженное снижение захвата препарата в области верхушки сердца, несмотря на лишь незначительное снижение захвата 201Т1 по данным однофотонной эмиссионной КТ. У 9 (60%) больных определялось увеличение концентрации D-димера, которое достигало максимального уровня примерно через 5 дней после развития симптомов СКМП. Таким образом, полученные в исследовании данные позволили авторам сделать вывод о несоответствии между выраженными нарушениями метаболизма, в том числе в области верхушки, где отмечалась акинезия, и относительно умеренными изменениями перфузии. Авторы также предполагают, что внезапная эмоциональная или физическая нагрузка может приводить к расстройству метаболизма миокарда, обусловленного действием избыточного количества катехоламинов. При этом не исключается ведущая роль именно метаболических нарушений в патогенезе СКМП.
Таким образом, предполагается, что стрессовая кардиомиопатия (СКМП) развивается при активации симпатической вегетативной нервной системы (ВНС) и может быть отчасти или полностью обусловлена чрезмерной симпатической стимуляцией миокарда как за счет эндогенных, так и экзогенных катехоламинов. Несмотря на то что исследователи отмечают много общих характеристик у пациентов с клиническими проявлениями СКМП, пока остается неясным, можно ли считать избыточную стимуляцию симпатической ВНС единственным механизмом развития этого синдрома.
