Электрокардиограмма (ЭКГ) при стрессовой кардиомиопатии (СКМП). Нарушения ритма
Наиболее частым изменением ЭКГ при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) бывает подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, который напоминает картину ОИМ-ST. Однако, по данным литературы, частота выявления такого изменения ЭКГ значительно варьирует (от 46 до 100%). Существует по крайней мере две причины, которыми можно объяснить такую ситуацию. Во-первых, подъем сегмента ST бывает преходящим, следовательно, вероятность его регистрации зависит от продолжительности периода между развитием симптомов и обращением больного за медицинской помощью.
Во-вторых, возможна ошибка, связанная с отбором пациентов, поскольку при наличии подъема сегмента ST выше вероятность быстрого выполнения ангиографии коронарных артерий и оценки функции ЛЖ. Обычно подъем сегмента ST регистрируется в прекордиальных отведениях, но может также отмечаться в нижних и боковых отведениях.
При обследовании больных стрессовой кардиомиопатией (СКМП) могут регистрироваться неспецифические патологические изменения зубца Т, впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, а в некоторых случаях - нормальная ЭКГ. Описан случай СКМП, сопровождавшийся полной атриовентрикулярной блокадой, при которой потребовалась имплантация электрокардиостимулятора. В тех случаях, когда у больных СКМП имеется подъем сегмента ST, его амплитуда обычно меньше, чем при ОИМ-ST.
Как правило, данных ЭКГ в 12 отведениях бывает недостаточно для разграничения стрессовой кардиомиопатии (СКМП) и ОИМ-ST. Характерная и часто встречающаяся эволюция изменений ЭКГ, которая отмечается в течение 2-3 дней, включает возвращение сегмента ST к изоэлектрическои линии, появление диффузной инверсии зубцов Т, которые часто имеют большую амплитуду и регистрируются в большинстве отведений, а также удлинение корригированного интервала Q-Т. Редко бывает преходящее появление патологических зубцов Q.
Инверсия зубцов Т и удлинение интервала Q-T, как правило, исчезают в течение 3—4 мес, но могут проходить уже через 4-6 нед., а в отдельных случаях определяются через 1 год и более. Хотя ранее считалось, что удлинение интервала Q-T при СКМП не имеет большого прогностического значения, описаны случаи злокачественных желудочковых аритмий и внезапной смерти при СКМП, которая сопровождалась удлинением корригированного интервала Q-T.
В небольшом исследовании K.A.Bybee и соавт. сравнивали особенности ЭКГ у 18 женщин, последовательно госпитализированных с диагнозом СКМП, и у 36 женщин, госпитализированных по поводу переднего ОИМ-ST вследствие окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на фоне ее атеросклероза и тромбоза. Средний возраст больных достигал 72,0±13,1 года. Группы не различались по ЧСС, продолжительности интервала P-R, комплекса QRS и значениям корригированного интервала Q-T.
Локализация подъема сегмента ST от изоэлектрическои линии оказалась сходной в обеих группах, но при ОИМ-ST подъем был более выраженный. Результаты регрессионного анализа позволяют предположить, что сочетание подъема сегмента SN в отведениях V2 и V3 менее 1,75 и 2,5 мм соответственно можно использовать как прогностический фактор СКМП (чувствительность и специфичность такого показателя достигала 67 и 94% соответственно).
ЭКГ при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) Такоцубо
С помощью логистического регрессионного анализа была выведена формула: (3 х величина подъема сегмента ST в отведении V2) + (величина подъема сегмента ST в отведении V3) + (2 х величина подъема сегмента ST в отведении V5). С помощью этой формулы можно с достаточной определенностью различать СКМП и передний ОИМ-ST при использовании порогового значения менее 11,5 мм для диагноза СКМП (чувствительность и специфичность такого показателя достигали 94 и 72% соответственно).
Следует также отметить, что при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) по сравнению с ОИМ-ST наблюдалась меньшая частота сопутствующего снижения сегмента ST от изоэлектрическои линии, которая достигала 6 и 44% соответственно (p=0,003). Тем не менее, несмотря на некоторые особенности изменений ЭКГ у больных СКМП по сравнению с ОИМ-ST, сами авторы подчеркивают их недостаточно высокое прогностическое значение для надежного разграничения двух заболеваний.
Следует отметить, что относительная частота и прогностическое значение подъема сегмента ST при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) точно не определены. С целью оценить частоту подъема сегмента ST или изолированных изменений зубца Т было выполнено ретроспективное исследование данных 105 больных, у которых в период с января 1988 г. по ноябрь 2006 г. в соответствии с критериями клиники Мейо была диагностирована СКМП. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от наличия:
1) подъема сегмента ST (более 1 мм в двух соседних отведениях) или впервые развившейся блокады левой ножки пучка Гиса (группа 1; «=36);
2) инвертированных зубцов Т (глубиной более 3 мм в трех соседних отведениях) в отсутствие подъема сегмента ST (группа 2; «=32);
3) неспецифических изменений сегмента ST и/или зубца Т либо нормальной ЭКГ в момент госпитализации (группа 3; n=37).
Группы больных сравнивали по клиническим характеристикам и показателям ЭхоКГ.
Пациенты трех групп не различались статистически значимо по клиническим характеристикам, ФВ ЛЖ и частоте неблагоприятных клинических исходов при медиане наблюдения 2,5 года. Не выявлено также статистически значимых различий между тремя группами по частоте рецидива СКМП в течение 5 лет, который отмечался у 13, 5 и 17% больных соответственно (р=0,25). Смертность в течение 5 лет в этих группах также статистически значимо не различалась и достигала 24,0, 7,3 и 10,8% соответственно (р=0,58).
Таким образом, на основании анализа данных 105 больных с подтвержденным диагнозом стрессовой кардиомиопатии (СКМП) было сделано заключение об отсутствии подъема сегмента ST в момент госпитализации примерно в 70% случаев. Кроме того, авторы не смогли выявить статистически значимую связь между характером изменений ЭКГ, тяжестью нарушения функции ЛЖ и частотой неблагоприятных исходов.
ЭКГ при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) Такоцубо
M.Kosuge и соавт. на основании ретроспективного анализа у 33 больных стрессовой кардиомиопатией (СКМП) и 342 больных с первым ОИМ передней локализации, у которых отмечалось повышение сегмента ST от изометрической линии более чем на 1 мм не менее чем в двух последовательных отведениях, изучали особенности изменений ЭКГ при СКМП. Для более точной оценки в анализ включали только пациентов, госпитализированных в течение первых 6 часов после развития симптомов. Анализировали изменения сегмента ST во всех 12 отведениях. При этом использовали видоизмененное отведение aVR (такое отведение обозначали как -aVR).
По сравнению с ОИМ передней локализации при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) отмечались менее выраженный подъем над изоэлектрической линией сегмента ST и менее частое выявление патологического зубца Q, что позволяет предположить менее выраженное повреждение миокарда при СКМП по сравнению с ОИМ. Несмотря на это, при СКМП подъем сегмента ST отмечался в большем числе отведений, не ограничиваясь только передними отделами ЛЖ. У большинства больных с ОИМ передней локализации подъем сегмента ST определялся в отведениях V1-V4, что свидетельствует о наличии ишемии в переднеперегородочной области.
При стрессовой кардиомиопатии (СКМП) подъем сегмента ST наиболее часто отмечается в отведении -aVR. При анализе ЭКГ отведение aVR (+150°) представляли в перевернутом виде (-aVR), поскольку -aVR (-30°) связывает разрыв между отведениями I (0°) и II (60°). Отведение -aVR отражает верхушечные и нижнебоковые сегменты, в отличие от общепринятых 12 отведений.
При переднем ОИМ область, кровоснабжаемая ЛПНА, обычно не включает указанные сегменты; следовательно, частота подъема сегмента ST при переднем ОИМ в отведении -aVR должна быть низкой. Следует отметить, что распространенный подъем сегмента ST (в наибольшей степени выраженный в отведении -aVR) при СКМП считают отражением распространенных нарушений регионарной сократимости миокарда, располагающихся вокруг верхушки, которые превосходят область, кровоснабжаемую одной коронарной артерией. В то же время при СКМП подъем сегмента ST редко наблюдается в отведении V1, которое может соответствовать как передней стенке ПЖ, так и области ПЖ, прилегающей к перегородке.
Наиболее вероятное объяснение менее частого подъема сегмента ST в отведении V1 при стрессовой кардиомиопатии (СКМП) может заключаться в том, что нарушения регионарной сократимости миокарда при этом заболевании редко распространяются на область сердца, которая воспроизводится в этом отведении. Более того, менее выраженный подъем сегмента ST в отведении V, может быть следствием электрических сил, обусловленных подъемом сегмента ST в заднебоковых отделах ЛЖ. Можно предположить, что развитие СКМП, в отличие от ОИМ передней локализации, обычно сопровождается подъемом ST в отведениях, отражающих заднебоковые отделы.
Таким образом, результаты анализа подъема сегмента ST в отведении -aVR или V1, по-видимому, могут быть полезными для дифференциальной диагностики СКМП и ОИМ передней локализации у пациентов, госпитализированных в течение 6 ч после развития симптомов заболевания.
Имеются данные о том, что изменения ЭКГ могут различаться в зависимости от варианта стрессовой кардиомиопатии (СКМП), в частности при типичной локализации нарушений регионарной сократимости в верхушечных и средних сегментах ЛЖ или при атипичной форме СКМП с изолированным поражением средних сегментов ЛЖ. При вовлечении средних сегментов ЛЖ изменения ЭКГ часто включали подъем сегмента ST и/или инверсию зубцов Т в отведениях V2 и V3, но не отмечались в отведениях II, III, -aVR, aVF, V5 и V6. В то же время при верхушечной локализации поражения такие изменения регистрировались во всех отведениях ЭКГ, наиболее часто - в V4 и V5.
Суммарный подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 при поражении средних сегментов ЛЖ был сходным с таковым при верхушечной локализации поражения (2,6±2,0 и 2,7±2,0 мм соответственно), а суммарный подъем сегмента ST в отведениях V4-V6 оказался статистически значимо менее выраженным при поражении средних сегментов по сравнению с верхушкой (0,4±0,8 и 3,5±3,0 мм соответственно). Общее число отведений, в которых наблюдались подъем сегмента ST и/или инверсия зубца Т, было статистически значимо меньше при поражении средних сегментов ЛЖ по сравнению с преимущественным вовлечением верхушечных сегментов (3,2±1,0 и 6,3±2,2 отведения соответственно).
