Трехмерная эхокардиография при недостаточности митрального клапана
В следующих статьях приведен ряд клинических показаний и областей применения для трехмерной ЭхоКГ, в которых эта новая методика обладает существенными преимуществами перед традиционной и потому может использоваться в рутинном обследовании.
В некоторых медицинских центрах одной из клинических областей применения трехмерной ЭхоКГ стала визуализация патоморфологии митрального клапана, в том числе и при планировании хирургического реконструктивного вмешательства. Здесь особенно важно то преимущество трехмерной ЭхоКГ, что она способна создавать недостижимое при помощи традиционной методики объемное изображение, так что одним взглядом можно охватить взаимное пространственное расположение патологических изменений.
Так, например, локализация пролабирующих частей створки в комиссуральных областях клапана и в передней створке определяется существенно проще и надежнее при помощи трехмерных методик, чем при общепринятых двумерных исследованиях, что может облегчить предоперационное планирование хирургического вмешательства.
Кроме того, при помощи трехмерных методик удается провести очень точные измерения аппарата митрального клапана при различных патологических изменениях (например, ишемическая митральная недостаточность), что было невозможно на уровне двумерной ЭхоКГ и позволило получить новые представления в области патофизиологии.
Реконструкция поверхности митрального клапана: трансторакально зарегистрированный трехмерный массив данных с реконструкцией вида митрального клапана со стороны желудочка во время систолы (слева) и диастолы (справа).
Пролапс задней створки митрального клапана. Объемная реконструкция поверхности при трехмерной ЭхоКГ на примере выраженного пролапса митрального клапана. Стоп-кадры во время систолы: слева - взгляд на митральный клапан из так называемой хирургической перспективы, т.е. из левого предсердия. AML - передняя створка митрального клапана; пролабирующая часть створки (flail leaflet) отмечена стрелками. В центре: тот же момент, но изображение наклонено назад, чтобы лучше был виден размер пролабирующей части створки, а также других куполообразно выпячивающихся частей. Кадр справа демонстрирует flail leaflet, вид сбоку. LA - левое предсердие, LV - левый желудочек.
Видео. Пролапс задней створки митрального клапана (тот же больной, что и на рисунке выше). Пластическая поверхностная реконструкция трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ на примере выраженного пролапса митрального клапана. Сканирование выполнено в направлении митрального клапана из левого предсердия в так называемой хирургической перспективе. Отчетливо видно раскрытие воронки митрального клапана. Справа на митральном кольце видна передняя створка митрального клапана. Средний сегмент задней створки (слева внизу) выдается в левое предсердие («молотящая» створка).
Видео. Пролапс задней створки митрального клапана (тот же больной, что и на рисунке выше). Пластическая поверхностная реконструкция трехмерной чреспищеводной ЭхоКГ на примере выраженного пролапса митрального клапана. При повороте плоскости сканирования вдоль длинной оси удается лучше разглядеть пролабирование створки и оценить его степень, при этом куполообразно пролабирующая часть лучше видна. Вверху – левое предсердие, внизу – левый желудочек.
Видео. Пролапс задней створки митрального клапана. Трансторакальная трехмерная ЭхоКГ в реальном времени. Сканирование выполнено в направлении митрального клапана из левого предсердия в так называемой хирургической перспективе. Также отчетливо видно раскрытие воронки митрального клапана. Слева на сонограмме – передняя митральная створка. Средний сегмент задней створки пролабирует в левое предсердие («молотящая» створка).
а) Цветовая трехмерная эхокардиография при недостаточности клапана. Дополнительно к серошкальным двумерным изображениям можно зарегистрировать цветокодированный допплеровский сигнал и полученные цветовые данные вместе с двумерными ультразвуковыми данными превратить в трехмерную реконструкцию цветовой допплер-ЭхоКГ. Наряду с визуализацией и анализом цветных допплеровских потоков возможно также одновременное отображение лежащей в основе этого патоморфологии. Это особенно важно в тех случаях, когда это позволяет продемонстрировать механизм клапанной недостаточности.
б) Оценка степени тяжести. Трехмерная визуализация внутриполостных потоков при помощи цветового допплера, возможно, способна улучшить решение клинически важной и до сих пор сложной проблемы оценки степени тяжести клапанной недостаточности. Первые исследования in vitro и некоторые современные исследования in vivo продемонстрировали преимущества, например, измерения площади сечения vena contracta по сравнению с общепринятыми двумерными методиками.
Для интерпретации трехмерной цветовой допплер-ЭхоКГ сохраняются, конечно, те же ограничения, что и для традиционного двумерного допплеровского анализа, т.е. зависимость от усиления, качества изображения и угла сканирования.
Цветовая трехмерная реконструкция тяжелой эксцентрической митральной недостаточности у пациента с пролапсом митрального клапана. Оба стоп-кадра в середине систолы демонстрируют струю регургитации и морфологию митрального клапана (в виде объемной серой структуры) в двух различных перспективах. Кадр слева: вид со стороны, сверху левое предсердие (LA), снизу левый желудочек (LV). Пролабирующая задняя створка митрального клапана отмечена пунктирной стрелкой. Хорошо видна эксцентрично справа налево проходящая струя митральной регургитации (Mi-Jet). Кадр справа: взгляд на поверхность митрального клапана со стороны левого желудочка. Голубая пунктирная линия на кадре слева демонстрирует направление взгляда на кадре справа. На желудочковой стороне клапана видна оранжево-бирюзовая проксимальная зона конвергенции (PISA), имеющая форму, отличную от полусферической, и являющаяся выражением соответствующей митральной недостаточности.
Стоп-кадр (середина систолы) из трехмерной реконструкции чреспищеводной цветовой эхокардиограммы. Взгляд со стороны верхушки левого желудочка на закрытый митральный клапан. Поперечное сечение vena contracta видно как область распространения турбулентных потоков. Обрисовка контура vena contracta на трехмерном изображении дает в данном случае площадь 0,4 см2, как при тяжелой недостаточности митрального клапана.
Видео. Трехмерная реконструкция при чреспищеводном цветовом допплеровском картировании: относительная митральная недостаточность вследствие расширения митрального кольца (ср. также с рисунком выше). Сканирование начинают вдоль длинной оси сердца (вверху – левое предсердие, внизу – левый желудочек). Отчетливо видно центральное расположение струи митральной регургитации. В заключение ультразвуковой пучок направляют со стороны левого желудочка, сканируя обратную сторону воронки митрального клапана. В результате получают изображение в поперечной плоскости, в которой могут быть видны контуры стенозированной вены (vena contracta), имеющей вид плоского турбулентного потока.
Видео. Трехмерное цветовое допплеровское картирование при митральной и аортальной недостаточности, выполненное с помощью трансторакального матричного датчика. Вверху (вблизи сканирующей головки датчика) – левый желудочек, внизу – левое предсердие. Систолическая цветная струя выраженной митральной недостаточности видна так же хорошо, как и струя аортальной недостаточности. Одновременно видны митральный клапан и границы выносящего тракта левого желудочка. Обратите внимание на узкий окрашенный сектор и ЭКГ, которая позволяет точно привязывать каждый кадр к определенной фазе сердечного цикла.
