Трехмерная эхокардиография нарушения движений стенки левого желудочка и динамика сокращения миокарда
Преимущества трехмерной ЭхоКГ в реальном времени - короткое время регистрации и более простая взаимная пространственная привязка патологических изменений, а также потенциальная возможность точного количественного анализа - имеют большое значение как раз для решения часто возникающей задачи оценки региональной функции левого желудочка и в клинически все более важной проблеме диагностики левожелудочковой асинхронии.
а) Анализ регионального движения стенки/трехмерная стресс-эхокардиография. Общепринятая двумерная стресс-ЭхоКГ сталкивается с ограничениями из-за времени, необходимого на последовательное сканирование серии сечений, - особенно при максимальной нагрузке. Трехмерная ЭхоКГ позволяет сканировать весь объем левого желудочка за время 4 сердечных циклов (регистрация в режиме «full-volume»).
Целый ряд клинических исследований подтвердил, что трехмерная стрессЭхоКГ, несмотря на еще ограниченное качество изображения, вполне равноценна общепринятой стресс-ЭхоКГ по сравнению, например, с методикой ОФЭКТ, но имеет одно существенное преимущество, а именно: однажды зарегистрированный трехмерный массив данных позволяет впоследствии выстраивать любые сечения (например, параллельные сечения по короткой оси от апикального до базального) и оценивать их с точки зрения регионального нарушения движения стенки. Кроме того, сегодня трехмерные аппараты позволяют в ходе выполнения стресс-ЭхоКГ в режиме реального времени одновременно отслеживать до 9 сечений по короткой оси.
б) Оценка асинхронии левого желудочка. У пациентов со сниженной систолической функцией ЛЖ и блокадой левой ножки пучка Гиса в качестве поддерживающей терапевтической методики зарекомендовала себя ресинхронизирующая терапия. Решающее значение для прогноза успешности бивентрикулярной стимуляции имеют степень индивидуальной асинхронии (особенно внутрижелудочковой) и паттерн сократимости левого желудочка.
Поскольку при помощи трехмерной ЭхоКГ в реальном времени можно с большой точностью определить объемы ЛЖ и динамику движения стенок на протяжении сердечного цикла (график регионального объема), то здесь открывается целый ряд новых подходов к предварительному отбору пациентов на основании трехмерных параметров (systolic dyssynchrony index, индекс систолической диссинхронии). Кроме того, при помощи трехмерных методик можно выявить и оценить влияние расположения зоны стимуляции на успех ресинхронизирующей терапии.
Обработка трехмерного массива данных для анализа регионального движения стенок: все кадры представляют собой сечения трехмерного контрастированного изображения левого желудочка. Верхние продольные сечения - четырехкамерная (4КП) и модифицированая двухкамерная (2КП) позиции в покое. На уровнях, отмеченных на 4КП, выполнены сечения левого желудочка по короткой оси, представленные внизу в виде, аналогичном МРТ, и расположенные в последовательности от верхушки до основания желудочка. Дополнительно на динамическом изображении указывается и привязка возможных нарушений движения стенки к соответствующим сегментам ЛЖ (цветные схемы на сечениях по короткой оси).
Видео. Трехмерная стресс-ЭхоКГ. Параллельные срезы вдоль короткой оси, полученные при трехмерной ЭхоКГ в трех режимах: в покое (верхний ряд), при нагрузке малыми дозами добутамина (средний ряд) и при нагрузке высокими дозами добутамина (нижний ряд). Одновременное контрастирование левого желудочка делает изображение эндокарда более четким. Плоскости срезов ориентированы одинаково и соответствуют направлению сканирования от верхушки на короткую ось сердца. Параллельные срезы находятся на одинаковых расстояниях от верхушки к основанию сердца.
На видеофрагменте видно увеличение сократительной способности миокарда при введении малых доз добутамина и появление акинезии перегородки при введении максимальной дозы добутамина.
Анализ асинхронии при помощи трехмерной ЭхоКГ: график изменения регионального объема во времени при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ, слева) и после ресинхронизирующей терапии у того же пациента (РеСТ, справа). Уже при первом взгляде отмечается негомогенное распределение сегментарных кривых при БЛНПГ, которое становится значительно более гармоничным на фоне бивентрикулярной стимуляции.
Видео. Новые возможности визуализации сократительной функции левого желудочка: картирование фронта сокращения миокарда (TomTec GmbH, Unterschleissheim). Цветовая эндокардиальная карта («график в полярной системе координат») показывает механическую активацию различных сегментов левого желудочка (вверху – переднего, слева – перегородочного) больного с блокадой левой ножки пучка Гиса и асинхронией (слева), которому налажена бивентрикулярная стимуляция (справа). Изменение цвета от красного к синему обозначает для каждой точки эндокарда момент максимального смещения внутрь, создающего впечатление «пробегающего» через желудочек «фронта» сокращения. Активация левого желудочка по сравнению с правым происходит неравномерно.
