Сокращение как измеряемое механическое следствие электрического возбуждения мышцы должно позволять делать выводы о нарушении проведения возбуждения. Из-за необходимости анализировать очень короткие временные интервалы требуется максимально возможная частота кадров. Методики тканевой допплер-ЭхоКГ кажутся идеальными для таких исследований. В недавнем прошлом применялись также и другие способы оценки функции, основанные на распознавании образов или на отслеживании контура эндокарда в трехмерных данных. Однако ограничения их временного разрешения, вероятно, перевесят их преимущество более легкого использования.

а) Синдромы преждевременного возбуждения. Преждевременное возбуждение левого желудочка при синдроме WPW можно визуализировать и локализовать при помощи цветовой тканевой допплер-ЭхоКГ. Будущие исследования покажут, насколько из этого можно извлечь терапевтическую пользу (например, для планирования операции по аблации).

б) Блокады ножек пучка Гиса:

1. Межжелудочковая асинхрония. Блокада как правой, так и левой ножки пучка Гиса может привести к асинхронии между желудочками. Классически это можно определить по разнице между началом право-и левожелудочковой фазы изгнания при спектральном допплеровском сканировании. Разница более 40 мс, как правило, расценивается как признак патологии.

2. Внутрижелудочковая асинхрония. Синхронность движения левого желудочка как основного носителя функции сердца мало меняется при блокаде правой ножки пучка Гиса. Однако при блокаде левой ножки определяется отчетливая внутрижелудочковая асинхрония.

Сегменты миокарда, сокращающиеся с задержкой во времени, влияют на движение друг друга в еще большей степени, чем при обусловленных ишемией нарушениях сократимости. Так, начало движения сегмента миокарда не обязательно вызывается началом сокращения миокарда этого сегмента, поскольку соседние или отдаленные сегменты могут привести к его пассивному движению.

В контексте внутрижелудочковой асинхронии это означает, что ее оценка в значительной степени зависит от выбора параметров скорости или деформации. Временные показатели, полученные при помощи различных методик, не сопоставимы друг с другом. Вероятно, параметры деформации (деформация миокарда, скорость деформации миокарда) более точно соответствуют фактической механической активности желудочка.

3. Блокада левой ножки. Синхронность движения левого желудочка при блокаде левой ножки пучка Гиса значительно нарушена. Рисунок демонстрирует запись скорости деформации в изогнутом М-режиме и кривую скорости деформации у пациента с блокадой левой ножки пучка Гиса. Еще яснее порядок сокращения проявляется при рассмотрении кривых деформации. Отчетливо видно раннее начало сокращения миокарда в апикальной части перегородки. При выраженной блокаде это сокращение происходит в диастоле и завершает наполнение желудочков. Из-за блокады латеральная стенка возбуждается с опозданием. Когда последняя сокращается и вносит основной вклад в фракцию выброса, перегородка уже снова растягивается. В результате возникает неравномерное распределение нагрузки на стенки ЛЖ, что ведет к ремоделированию и прогрессированию сердечной недостаточности.

4. Блокада левой ножки и инфаркт. Инфаркт миокарда также может вызывать блокаду левой ножки. Однако механическое следствие такой блокады в конкретном случае полностью отличается от блокады левой ножки при кардиомиопатии. Нет жесткой связи между шириной комплекса QRS и выраженностью механической асинхронии.

б) Ресинхронизирующая терапия:

1. Принцип. При помощи ресинхронизирующей терапии производится попытка таким образом воздействовать на возбуждение миокарда левого желудочка, чтобы механическое сокращение происходило одновременно и нагрузка равномерно распределялась на все области миокарда. Это не обязательно достигается при помощи одновременной стимуляции правого и левого желудочков. Часто более благоприятными оказываются возбуждения, смещенные во времени друг относительно друга.

До сих пор наряду с ограничением фракции выброса и физической работоспособности пациента в качестве меры асинхронии использовали ширину комплекса QRS. Однако исследования, в которых набор пациентов опирался на эти критерии, сообщают, что примерно треть таких пациентов не отвечает на терапию. Это отсутствие ответа не зависит от ширины комплекса QRS пациентов.

Из двух вышеприведенных представлений следует, что оценка механической асинхронии должна иметь преимущество перед чисто электрофизиологическим методом. Эхокардиографические методики с их хорошим пространственным и в части случаев великолепным временным разрешением кажутся прямо-таки предназначенными для выполнения таких задач.

2. М-режим. Уже простые наблюдения в М-режиме позволяют распознать расхождение моментов максимального направленного внутрь движения переднеперегородочного и заднего контуров эндокарда. Однако как начало этого движения, так и его максимум на изображении можно локализовать лишь приблизительно. Кроме того, на движение контура эндокарда накладывается глобальное движение сердца. В-третьих, оценка ограничивается двумя вышеназванными стенками. Таким образом, данный режим не кажется оптимальным для определения асинхронности ЛЖ.

3. Тканевая допплер-ЭхоКГ. Уже давно предпринимались попытки отобразить асинхронность ЛЖ при помощи измерения скоростей миокарда. При этом разные авторы предпочитали различные параметры. В расчет принимаются:
- начало базального движения миокарда;
- появление максимальной систолической скорости в различных стенках;
- появление постсистолического пика скорости.

Как уже было указано выше, скорости движения миокарда являются лишь выражением регионального движения, но не обязательно - регионального сокращения. Таким образом, теоретически начало сокращения миокарда на кривой деформации лучше всего описывает процессы сокращения. Однако существующие на сегодняшний день работы предпочитали измерения скоростей миокарда из-за более простого использования этой методики. Но попытки доказать совпадение с результатами анализа деформации до сих пор были методически спорными и неубедительными.

Независимо от метода временные параметры, по-видимому, в том случае особенно хорошо подходят как маркеры асинхронности, если расположены в начале систолы. Тогда можно предполагать тесную взаимосвязь с активацией отдела миокарда. В случае конечно-систолических или постсистолических параметров следует предполагать влияние на них связанной с нагрузкой задержки сокращения и расслабления.

Хотя измерения скоростей миокарда не показывают истинный ход сокращения, однако они целесообразны для клинических задач, поскольку все же отражают асинхронию левого желудочка. Представленные исследования в большинстве своем использовали в качестве маркера появление довольно просто распознаваемого положительного систолического пика скорости.

4. Разница между возбуждением переднеперегородочной и задней стенок. Некоторые авторы предлагали в качестве параметра различие во времени между появлением пика скорости миокарда в переднеперегородочной и задней стенках. Это различие можно рассматривать как патологическое, если оно превышает 65 мс. В качестве исходной точки при измерении, как правило, используется начало комплекса QRS. В качестве альтернативы можно использовать любую другую воспроизводимую исходную временную точку.

5. SD-Ts. Параметр, наиболее доказательно подтвержденный на сегодняшний день, предложен Yu. Если подсчитать общее стандартное отклонение времени появления систолического пика скорости во всех 6 базальных и 6 средних сегментах ЛЖ (SD-Ts), то значения более 34 мс следует расценивать как патологические.

6. Режим изображения синхронности. В связи с таким положением дел некоторые производители в программах последующей обработки предлагают опцию цветной кодировки и отображения времени появления систолического пика скорости. Эта методика (например, «Tissue Synchronicity Imaging», TSI - режим изображения синхронности) была более подробно описана в разделе «Технические основы». Преимуществом является возможность сразу же определить вышеприведенные параметры асинхронности. Кроме того, рисунок ниже поясняет, насколько сильно изменение настроек программы может влиять на результат этих измерений. Поэтому во время оценки цветокодированного изображения следует также анализировать и лежащие в его основе кривые скоростей миокарда.

7. Трехмерные исследования. Одновременная регистрация всех трех апикальных сечений при помощи трехмерного датчика еще более упрощает измерение параметров асинхронности. Одновременно можно представить данные в цветной кодировке в виде обзорного изображения («bull’s eye view» - режим «бычьего глаза»). Теоретически эта методика обладает особенными преимуществами для пациентов с аритмиями, поскольку все измерения производятся по одному и тому же сердечному циклу.

8. Методики распознавания паттернов. При помощи методик распознавания паттернов («Speckle Tracking» - режим отслеживания пятна) можно также визуализировать и количественно оценить асинхронию. Теоретически преимуществом будет возможность оценки в том числе и радиальной функции во всех сегментах. Недостатком является невысокое временное разрешение данных, из-за чего кривые скорости миокарда будут сомнительными, а кривые скорости деформации - непригодными. Однако качество кривых движения и деформации останется достаточным. Использование методик в значительной мере автоматизировано и тем самым очень комфортно для исследователя.

9. Методики распознавания контуров. Направленное внутрь движение контура эндокарда содержит информацию о радиальной функции миокарда. Возможно, при этом лучше выявляются региональные различия, так как меньше выражено взаимное влияние отдельных сегментов миокарда. Традиционные двумерные методики (Color Kinesis и др.) при оценке движений эндокарда используют положение головки датчика как точки отсчета. Современные, как правило, опирающиеся на трехмерные наборы данных методики используют в качестве точки отсчета подвижный центр желудочка, положение которого постоянно рассчитывается заново.

Радиальную функцию можно представить в виде кривых и использовать для анализа асинхронии. Пример показан на рисунке ниже. Измеренные временные параметры также характеризуются своими стандартами и должны еще быть в достаточной степени валидированы дальнейшими исследованиями.

По-видимому, преимуществом является возможность простой пространственной привязки результатов. Недостатком также и здесь является ограниченное временное разрешение данных.

- Также рекомендуем "Оценка миокарда при нарушении функции правого желудочка по тканевой допплер-эхокардиографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.12.2019