Пример предсердной экстрасистолии. Проявления экстрасистолий из предсердий
Больной Н., 17 лет. На ЭКГ: на фоне небольшой синусовой брадиаритмии (57 — 63 в 1 мин., Р - Р = 1, 04 — 0,95 сек.) регистрируются частые, иногда групповые экстрасистолы, в которых зубец Р предшествует комплексу QRS. В экстрасистолах зубец РI,II,III,V6 положительный, но изменен по форме. Зубец PV1 отрицательный. Предэктопические интервалы равны между собой (Р - Рэс = 0,50 сек). Постэкстрасистолические интервалы больше интервалов между синусовыми сокращениями (Pэс - Р = 1,10 сек.). Сумма предэктопического интервала и компенсаторной паузы = 1, 66 сек., продолжительность двух нормальных интервалов равна 2,00 сек. Таким образом, имеется неполная компенсаторная пауза. Экстрасистолический зубец Р следует непосредственно за зубцом Т нормального цикла, т. е. экстрасистола относительно ранняя. Вследствие этого интервал Р - Q уширен (0,19 сек.) по сравнению с синусовым (0,15 сек.). Желудочковый комплекс в экстрасистолах существенно не изменен.
Векторный анализ зубца Рэс. Положительный Р наибольшей амплитуды во II отведении, т. е. возбуждение в предсердиях распространяется сверху вниз, справа налево, параллельно оси II отведения. Вследствие этого же, а возможно, и вследствие направления спереди назад зубец PV1 отрицательный, а зубец Pv6 положительный. Таким образом, вектор Р направлен справа сверху спереди влево вниз назад. Это указывает на локализацию экстрасистолического импульса в верхней части передней стенки правого предсердия.
Заключение. Частые одиночные, иногда групповые экстрасистолы из верхней части правого предсердия.
Больная К., 35 лет. Клинический диагноз: ревматический сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. На ЭКГ: на фоне синусового ритма с частотой 70—80 в 1 мин. регистрируются частые предсердные экстрасистолы с изменением в них формы и полярности зубца Р. Зубец Р экстрасистолы в отведениях I, II, III, V5 и V6 отрицательный различной глубины, а в отведении V1 — положительный двугорбый. Такое направление зубца указывает на то, что вектор Р ориентирован слева направо (к минусу отведений I, V5, V6 и к плюсу отведения V1) и снизу вверх (к минусу отведений II, III, V6). Такая ориентация вектора Р говорит о локализации эктопического центра в нижней части левого предсердия. Предэктопический интервал во всех экстрасистолах равен 0,47 — 0,53 сек. Такой приблизительно равный интервал сцепления наряду, с одинаковым направлением вектора Р свидетельствует о монотопности данных экстрасистол.
Постэкстрасистолический интервал в части отведений (III, aVL) вместе с предэктопическим интервалом меньше двух нормальных циклов. В других отведениях, (I, И, особенно V5 и V6) сумма этих интервалов приблизительно равна или даже больше двух нормальных интервалов. Последнее, как предполагает М. С. Кушаковский (1984 г.), связано с угнетением автоматизма синусового узла ретроградным воздействием экстрасистолического импульса. На ЭКГ в отведениях V5 и V6, снятых синхронно, зарегистрированы вначале правопредсердная поздняя экстрасистола, возможно парасистола (с положительным зубцом Р, несколько отличающимся от синусового Р, и укороченным Р - Q) и следом за ней левопредсердная с интервалом сцепления 0,53 сек. Первая (правопредсердная) экстрасистола в данном случае играет роль наводящего импульса для генерации второй (левопредсердной) экстрасистолы.
В синусовых циклах определяются изменения зубца Р, характерные для гипертрофии левого предсердия: Р = 0,12 сек., РI,II,V6 двугорбый, PV1 двухфазный (+ -) с увеличенной отрицательной фазой. Вертикальное положение электрической оси сердца и неполная блокада правой ветви пучка Гиса (rr'v1) при нормальной ширине QRS и отсутствии SV1, вероятно, обусловлены гипертрофией правого желудочка. Р гР вероятно всвязи с ГПП.
Увеличение амплитуды RV6 по сравнению с RV5 при типе RV6, по-видимому, связано с гипертрофией левого желудочка.
Заключение. Частые левопредсердные экстрасистолы, единичная экстрасистола из правого предсердия. Вертикальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого предсердия. Гипертрофия правого желудочка. Возможно, гипертрофия левого желудочка и правого предсердия.