Признаки повторного инфаркта миокарда. Течение повторного инфаркта миокарда
Больной В., 63 лет. Клинический диагноз: ИБО, острый повторный инфаркт миокарда 20/ III-71 г., осложненный отеком легких и кардиогенным шоком; постинфарктный кардиосклероз с Рубцовыми изменениями в переднеперегородочной области и передней стенке ЛЖ.
На ЭКГ от 20/III-1971 г., снятой через 7 часов от начала ангинозного статуса: синусовая тахикардия, 116 сокращений в 1 мин., Р= 0,11 сек., Р - Q=0,17 сек., QRS = 0,13 сек., Q - Т = 0,30 сек. Комплекс QRS, низкий, типа rS. Комплекс QRSaVL типа qR (q = 0,03 сек.). Комплекс QRSII,III,aVF типа rS с глубоким зубцом S, AQRS = - 80° (по отведениям aVL и aVF). Комплекс QRSV1 типа QR (R высокий, широкий), QRSV4-6 типа rS с глубоким широким зубцом S. Определяется патологический Qv1-V3 и небольшой QV4. Сегмент RS - TaVL,aVR,V1 смещен вверх от изолинии, сегмент RS - ТII,III,aVF,V4-V6 смещен значительно вниз от изолинии и RS - ТI, V3 слегка смещен вниз.
Анализ ЭКГ. Уширение QRS > 0,12 сек., увеличение ширины зубца SI,V5,6 и широкий поздний RV1 обусловлены блокадой правой ветви пучка Гиса. Форма qRaVL и rSII,III,aVF, большое отклонение влево AQRS связаны с блокадой левой передней ветви пучка Гиса. Патологический QV1-V3 и QV4 указывают на отклонение вектора Q назад — из-за наличия постинфарктного рубца в переднеперегородочной области и передней стенке ЛЖ (т. к. нет соответствующих изменений RS - Т и Т указывающих на наличие в этой области острых нарушений).
Изменения этой ЭКГ, позволяющие говорить об острой коронарной патологии, выражаются в смещении сегмента RS - TaVL,aVR вверх и сегмента RS - TII,III,aVF,V4-6 вниз от изолинии, которые указывают на отклонение вектора S - Т вверх, вправо и вперед. Это отклонение может быть обусловлено либо трансмуральной ишемией в базальном отделе передней стенки ЛЖ и МЖП, либо субэндокардиальной ишемией боковой и нижней стенок ЛЖ. Учитывая клинику, следует предположить развитие крупноочагового инфаркта миокарда в одной из этих областей.
Заключение. Синусовая тахикардия. Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Острая трансмуральная ишемия миокарда, возможно, развивающийся инфаркт, в базальных отделах МЖП и передней стенки ЛЖ или субэндокардиальная ишемия (инфаркт) в боковой и нижней стенках ЛЖ. Постинфарктный рубец в переднеперегородочной области и передней стенки ЛЖ.
На ЭКГ от 20/III-1971 г. через 12 часов от начала инфаркта по сравнению с предыдущей ЭКГ 1) исчезла блокада правой ветви пучка Гиса (QRS = 0,08 сек.); 2) исчез патологический QV1-V4 (QRSV1-V4 стал типа rS и RS), т. е. исчезли признаки переднеперегородочного постинфарктного рубца. Остаются выраженные смещения сегмента RS - Т в тех же отведениях.
Векторный анализ. Исчезновение патологических QV1-V4 и небольшое увеличение Rv2-V6 указывает на отклонение начального вектора QRS вперед и влево, что может быть связано с крупноочаговым некрозом заднебазального отдела МЖП и задней стенки ЛЖ, противолежащих переднему рубцу. Заднебазальный инфаркт дает реципрокное увеличение RV1-V6 no сравнению с исходной ЭКГ, но они остаются невысокими из-за наличия рубца спереди. Это нивелирует признаки обоих инфарктов.
Заключение. Учитывая описанную выше динамику ЭКГ, следует предположить развитие острого крупноочагового инфаркта миокарда заднебазальной стенки ЛЖ и МЖП на фоне постинфарктного кардиосклероза в переднеперегородочной области и передней стенке ЛЖ. Блокада левой передней ветви пучка Гиса. Заключение о наличие двух инфарктов (острого повторного и старого) возможно только на основании анализа ЭКГ в динамике. Последняя ЭКГ не дает сведений ни о свежем некрозе, ни о рубце, имеются лишь данные об острой ишемии.
Больной умер через 1 час после снятия последней ЭКГ. При морфологическом исследовании сердца подтверждено: наличие острого инфаркта в базальном отделе задней стенки от МЖП до боковой и переднего рубца.