Проявления рецидива инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда в сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса
Больная С, 69 лет. Клинический диагноз: ИБС, острый повторный инфаркт миокарда 3/II-1974 г., постинфарктный кардиосклероз, хроническая коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь IIIА стадии. На ЭКГ 5/Г74 г.: ритм синусовьш правильный, 67 в 1 мин. Р - Q = 0,16 сек. Р = 0,10 сек. QRS = 0,10 сек. Q - Т = 0,36 сек. RI>RII. QSIII,aVF. Комплекс QRSII типа QR. Зубец RV2-V5, высокий. SV1 глубокий. Сегмент RS - ТI,aVL,V2-V6 смещен вниз от изоэлектри-ческой линии (особенно RS - TV2-V3), переходит в отрицательный Т. RS - TIII,aVF слегка приподнят.
Заключение. Рубцовые изменения задней стенки левого желудочка (нижняя и частично базальная область). Гипертрофия левого желудочка с изменением его миокарда. Изменения миокарда преимущественно в переднесептальной области, вероятно, связаны с коронарной недостаточностью.
На ЭКГ 4/II 1974 г. (2-е сутки острого повторного инфаркта) по сравнению с предыдущей резко уменьшился RV2-V4, исчез QII, сегмент RS - TV2 приподнялся, комплекс QRS уширился до 0,12 сек., увеличился RII,III,aVF.
Заключение. Острый повторный инфаркт переднеперегородочной области левого желудочка. Неполная блокада левой задней ветви пучка Гиса. На последующих ЭКГ (6 — 25/II) развитие повторного инфаркта подтверждается появлением отрицательных TV2,V3,V4. ЭКГ — признаки заднебазального рубца исчезли, остались лишь признаки задненижнего рубца. Признаки острого переднеперегородочного инфаркта также менее четкие чем в случаях первичного инфаркта этой локализации.
Больная Я., 63 лет. Клинический диагноз: задненижний и, возможно, заднебазальный инфаркт миокарда 21/I-1972 г. На ЭКГ 5/II: увеличение зубцов QII,III,aVF и RV1,V2, небольшое смещение сегмента RS - ТIII вверх и RS - TV3,V4 вниз от изоэлектрическои линии, отрицательный зубец ТIII,aVF и положительный коронарный TV2-V4. Эти изменения ЭКГ позволяют диагностировать обширный инфаркт задней стенки левого желудочка в конце острой стадии.
На этом фоне 22/II-1972 г. развился болевой приступ в области сердца. На ЭКГ 22/II отмечается резкое смещение сегмента RS - TV1-V4 вниз от изоэлектрическои линии, одновременно исчез отрицательный ТIII,aVF, увеличился RV1 (RV1>SV1).
Заключение. Рецидив инфаркта в заднебазальной области левого желудочка.
Инфаркт миокарда в сочетании с блокадой ветвей пучка Гиса
Инфаркт миокарда нередко сочетается с блокадой одной или двух ветвей пучка Гиса. Инфаркт может развиться на фоне имевшейся ранее блокады ветвей или одновременно с ней, так как инфаркт является одной из причин нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокада ножки или ветви может развиваться позже инфаркта.
Блокада как обеих левых ветвей (левой ножки) пучка Гиса, так и одной передней или задней левой ветви часто затрудняет выявление на ЭКГ признаков инфаркта миокарда. Это особенно касается небольших инфарктов (мелкоочаговых и крупноочаговых) и обширных инфарктов, но без значительного поражения межжелудочковой перегородки. Чем больше выражена блокада левых ветвей, тем меньше шансов определить на ЭКГ признаки инфаркта. Основной причиной исчезновения признаков инфаркта на ЭКГ в случаях блокады ЛН, БЛЗВ и БЛПВ пучка Гиса является изменение направления начального вектора QRS, обусловленное блокадой левых ветвей. Это предотвращает увеличение зубца Q.
Блокадные изменения конечной части желудочкового комплекса скрадывают, а иногда и полностью устраняют характерные для острого инфаркта изменения сегмента RS - Т и зубца Т. Блокада одной ветви левой задней или левой передней затрудняет диагностику задненижнего инфаркта или рубца.
Однако при обширных инфарктах миокарда с поражением межжелудочковой перегородки и (или) при небольшой степени блокады левых ветвей пучка Гиса на ЭКГ могут определяться признаки инфаркта.