Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса и инфаркт. Пример блокады пучка Гиса и инфаркта миокарда
Однопучковая блокада правой ветви системы Гиса не затрудняет диагностики инфаркта, но мешает оценке его глубины (трансмуральности), ибо при таком сочетании обычно регистрируется комплекс QR, а не QS в крайних правых грудных и III стандартном отведениях. При сочетании инфаркта задненижней стенки ЛЖ с блокадой двух ветвей: правой и одной из левых — диагностика инфаркта может быть затруднена, особенно в рубцовой стадии.
Динамика изменений конечной части желудочкового комплекса (RS - Т и Т) в острой стадии инфаркта при сочетании с блокадой правой ножки такая же, как и без блокады. Следует, однако, помнить, что для блокады правой ножки пучка Гиса и без коронарных нарушений характерно наличие отрицательного зубца Т в отведениях V1 (нередко и V2,V3) и III (иногда и aVF), т. е. там, где имеется зубец R'.
Блокада левой ножки значительно затрудняет определение инфаркта, так как она изменяет направление ранних ЭДС возбуждения желудочков и начальную часть комплекса QRS. Как показано, выше, ранние векторы QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса ориентированы влево, к положительному полюсу отведений I,aVL,V5,V6. В этих отведениях регистрируется высокий широкий зубец R с зазубринами на вершине, не ранее чем через 0,04 сек. от начала зубца. Зубец Q в этих отведениях не регистрируется.
При относительно небольшом инфаркте или при инфаркте, существенно не затронувшем межжелудочковую перегородку, характерный для блокады левой ножки зубец R не изменяется. Но если произошло большое поражение перегородки, то ЭДС правого желудочка, возбуждающегося одновременно или чуть позже перегородки, оказывается на какое-то время больше ЭДС перегородки и отклоняет суммарный вектор QRS вправо.
На ЭКГ в отведениях I,aVL и левых грудных (V5,V6) регистрируется небольшой зубец Q или его эквиваленты начальный rs и зазубрина на восходящем колене зубца R. Эти изменения комплекса QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса являются предположительными признаками наличия инфаркта миокарда или рубца передней стенки левого желудочка и МЖП. Другим признаком инфаркта может быть уменьшение высоты зубца R в грудных отведениях справа налево (от V2 к V4,V5), так называемый «регресс» зубца RV2-V5.
В острой стадии инфаркта большое диагностическое значение имеет динамика приподнятого куполообразного сегмента RS - Т, переходящего в отрицательный симметричный зубец Т. Приподнятость сегмента RS - Т в левых грудных отведениях может быть очень мала, даже может отсутствовать, так как при блокаде левой ножки пучка Гиса без инфаркта в этих отведениях обычно имеется значительное смещение сегмента RS - Т вниз.
Поэтому уже уменьшение этого смещения вниз, исчезновение отрицательности асимметричного зубца Т в динамике параллельно клинической картине коронарных нарушений должны насторожить врача в отношении развивающегося инфаркта.
При сочетании блокады левой ножки пучка Гиса с инфарктом задней стенки относительно достоверными признаками последнего считают комплекс QR в отведениях II,III и aVF, в острой стадии — куполообразный подъем сегмента RS - ТII,III,aVR и отрицательный ТII,III,aVF.