Пример циркулярного инфаркта верхушки. ЭКГ при циркулярном инфаркте субэндокарда верхушки
Больной Г., 58 лет. Клинический диагноз: ИБС, инфаркт миокарда 30/III 1976 г. На ЭКГ 30/III 1976 г. (через 4 часа от возникновения болевого статуса): ритм синусовый, 110 в 1 мин. P-Q = 0,14 сек. Р = 0,10 сек. QRS=0,08 сек. Q-T = 0,27 сек. RII>RI||>R|>SI. Aqrs= + 83°. Комплекс QRSI,aVL типа RS, QRSII,III,aVF,V6 типа qR.
Ширина QIII<0,03. RV6>RV4. Сегмент RS-TI,II,III,aVF,V3-V6 смещен вниз от изоэлектрической линии. В отведениях I,II,V5,V6 это смещение значительное. Зубец TI-III,V5,V6 низкий, почти сливается с изоэлектрической линией.
Векторный анализ. Значительное смещение вниз сегмента RS - Т на фоне болевого статуса, продолжавшегося около 1 часа, следует расценивать как ишемию, возможно, с очагом некроза субэндокардиальных слоев преимущественно переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка. Такая локализация определяется по ориентации увеличенного вектора S - Т (от очага субэндокардиальной ишемии) вправо, назад и вверх. Форма комплекса QRSI,aVL,III, вертикальное расположение AQRS позволяют сделать заключение о возможном наличии блокады левой задней ветви пучка Гиса. Выраженный зубец QII,III,aVF возможно, связан с Рубцовыми изменениями на задненижней стенке левого желудочка — вектор Q ориентирован вверх. Однако ширина QIII,aVF не более верхних пределов нормы. О том, что зубец QIII,aVF может быть признаком рубца, говорит и наличие блокады задней ветви, которая чаще всего встречается при поражении задней стенки и в то же время ведет к уменьшению зубца QIII и увеличению зубца RIII.
К острому нарушению коронарного кровообращения данные зубцы QIII и RIII вряд ли имеют отношение, так как не сопровождаются соответствующими изменениями RS - ТIII и ТIII.
Заключение. Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка, возможно, субэндокардиальный инфаркт. Блокада левой задней ветви пучка Гиса. Возможно, рубцовые изменения задненижней стенки левого желудочка при соответствующем анамнезе.
На ЭКГ 31/III, снятой на фоне повторяющихся длительных стенокардических приступов в течение 2 дней, резко увеличилось смещение сегмента RS - ТI,II,aVF,V3-V6 вниз от изоэлектрической линии (до 10 мм). Появилось выраженное смещение вниз сегмента RS-TV1,V2. Такое резкое нарастание смещения сегмента RS - Т в течение 2 суток следует расценивать как острое ишемическое повреждение субэндокардиальных слоев миокарда, которое, как правило, приводит к образованию очагов некроза. Отсутствие увеличения зубца Q и отрицательного Т говорит также скорее о субэндокардиальном характере инфаркта. Согласно изменениям сегмента RS - Т локализация поражения: вся передняя и боковая стенки, верхушка левого желудочка, а также межжелудочковая перегородка. Некоторое увеличение QIII при снижении RIII и увеличении амплитуды RI (AQRS = + 66°) указывает на уменьшение степени блокады левой задней ветви, что, вероятно, связано с поражением и задней стенки левого желудочка.
Заключение. Циркулярный инфаркт миокарда субэндокардиальных слоев верхушки, передней, задней, боковой стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Больной умер 31/III через несколько часов после снятия второй ЭКГ. При морфологическом исследовании полностью подтверждены характер и локализация инфаркта.