Пример ЭКГ увеличения обоих желудочков. Нарушения внутрижелудочковой проводимости
Больной М., 30 лет. Клинический диагноз: ревматизм, активность I степени, ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза, начальный стеноз устья аорты. На ЭКГ (рис. 86а): ритм синусовый правильный, 75 в 1 мин. Р—Q=0,19 сек. Р=0,12сек. QRS=0,08 сек. Q—Т=0,32 сек. RIII> RII>rI<SI. AQRS=+102°. At=+20°. L QRS —Т=82°. Ар=+60°. Зубец Р уширен. PI,II слегка раздвоенный с увеличенной второй вершиной (начальная его часть сливается с изоэлектрической линией). PV1,v3 двухфазный (+-) с резко увеличенной отрицательной фазой. Комплекс QRSI,V1 _V4 типа RS. Зубец R^ более 8 мм. Зубец SV3=24 мм. Комплекс QRSIII типа qR. QRSV5,V6 типа qRs. Высота RV5=18 мм. (SV3+RV5=42 мм). RV5>RV4. Зубец ТIII двухфазный (-+). Зубец TV1,v2 отрицательный. Выражен UV3,V4,V5.
Векторный анализ. Увеличение второй вершины РI,II и отрицательной фазы PV1 _та указывает на отклонение и увеличение вектора левого предсердия влево назад и вниз, что характерно для гипертрофии левого предсердия. Последнее подтверждается уширением зубца Р. Отклонение AQRS вправо (более +100°) и увеличение амплитуды RV1 указывает на наличие гипертрофии правого желудочка, что подтверждается изменениями конечной части желудочкового комплекса в отведении III, V1, V2. Увеличение зубцов SV3 и RV5, V6 при типе qRsV5 V6 (отклонение среднего вектора QRS назад) обусловлено гипертрофией левого желудочка.
Заключение. Отклонение электрической оси сердца вправо. Гипертрофия правого желудочка (тип RS). Гипертрофия левого желудочка. Гипертрофия левого предсердия.
Во всех описанных случаях следует заподозрить гипертрофию обоих желудочков, однако окончательное заключение надо делать по совокупности всех данных электрокардиографического и клинического исследований.
Приведенные типы ЭКГ при гипертрофии предсердий и желудочков являются основными и встречаются наиболее часто. Однако они не исчерпывают всего разнообразия изменений ЭКГ, связанных с гипертрофией сердца, особенно при сочетании с другими изменениями миокарда и нарушениями внутрижелудочковой проводимости.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
Быстрое и синхронное распространение возбуждения по желудочкам сердца осуществляется при помощи внутрижелудочковой проводниковой системы Гиса — Пуркинье. Пучок Гиса уже в нижнем отделе общего ствола делится на три функционально самостоятельные ветви, которые ниже расходятся по соответствующим сторонам межжелудочковой перегородки и стенкам левого и правого желудочков (Sciacca А. е. а., 1957; ZevM., 1964:UnleyH.,RivkinL. 1964; Watte, a., 1968; James Т., ScherfL., 1969; Н. С.Жданова с соавт., 1971; Н. Б. Журавлева, 1972; Л. И. Фогельсон, 1973; В. Л. Дощицын, Ю. А. Суворов, 1974). Основными ветвями пучка Гиса являются: левая передняя ветвь (передняя ветвь левой ножки), левая задняя ветвь (задняя ветвь левой ножки) и правая ветвь (правая ножка).
Задняя ветвь идет вниз, толще остальных и является как бы продолжением общего ствола, от которого отделились вначале правая, а затем левая передняя ветви.
Правая ветвь снабжает импульсами правую сторону МЖП и правый желудочек, левая передняя ветвь — переднелевый отдел МЖП и переднебоковую стенку ЛЖ, левая задняя ветвь — заднелевый отдел МЖП и заднюю (нижнюю) стенку ЛЖ.
Между конечными разветвлениями левых ветвей пучка Гиса имеется сеть анастомозов проводниковых волокон, по которым в случае блокады одной из этих ветвей возбуждение с минимальной задержкой (0,01 — 0,02 сек.) поступает из функционирующей ветви в блокированную область. Правая ветвь не связана анастомозами с левыми ветвями, поэтому при ее блокаде задержка в проведении возбуждения в правый желудочек значительная (0,05 — 0,06 сек. и более), т. к. импульс из левых ветвей идет в блокированную область медленно по сократительному миокарду. Это различие определяет наличие, выраженность или отсутствие на ЭКГ такого важного признака нарушения внутрижелудочковой проводимости, как уширение комплекса QRS.
При однопучковой блокаде любой из левых ветвей пучка Гиса комплекс QRS уширяется незначительно и его ширина обычно остается в пределах верхних границ нормы или слегка увеличивается (0.08 — 0,11 сек.) При блокаде правой ветви комплекс QRS значительно уширен (0,12 сек. и более). Это единственное принципиальное различие в генезе изменения ЭКГ при блокадах основных ветвей пучка Гиса. В остальном комплекс QRST изменяется по направлению зубцов и форме вследствие нарушения синхронности возбуждения желудочков и их стенок и соответственно изменению направления начального, особенно среднего и конечного векторов QRS. Последнее ведет к вторичному изменению направления векторов S—Т и Т (смещению сегмента RS — Т и инверсии зубца Т).
Изучение ЭКГ при нарушениях внутрижелудочковой проводимости следует начинать с однопучковых блокад (изолированных блокад одной ветви), т. к. блокады двух или трех ветвей, так же как и неполные блокады ветвей, отражают то или иное сочетание однопучковых блокад, либо степень их блокирования. Кроме того, такой подход дает правильную клинико-функциональную оценку тяжести поражения проводящей системы желудочков сердца.
