При пароксизмальной форме мерцания предсердий у пожилых людей часто наблюдается стенокардия. Тяжесть клинических проявлений мерцания предсердий в этих случаях зависит от продолжительности приступа, состояния миокарда и частоты ритма желудочков. После прекращения приступа нередко сохраняются на короткий срок отрицательные зубцы Т, что трактуется как посттахикардиальный синдром. Пароксизм мерцания предсердий, особенно у пожилых людей,— частая причина острой левожелудочковой недостаточности вплоть до отека легких. Мерцательная аритмия, главным образом при лечении наперстянкой, нередко сочетается с желудочковыми экстрасистолами, особенно в виде бигеминии и тригеминии.
Экстрасистолы могут возникать и через различные интервалы с неправильным чередованием нормальных и экстрасистолических комплексов. Определяются они по резко измененной форме желудочковых комплексов и относительно равным предэктопичес-ким интервалам. Желудочковые экстрасистолы при мерцании предсердий не имеют компенсаторной паузы. Очень редко мерцание чередуется с желудочковой тахикардией.
Мерцание предсердий может сочетаться и с полной гтриовентрикулярной блокадой (синдром Фредерика). При этом синдроме ритм желудочковых сокращений правильный, редкий (обычно 30—40 в минуту), между комплексами QRS—Т видны предсердные волны разной формы и величины. Частота желудочковых сокращений зависит от локализации центра желудочкового автоматизма. Чем ниже по проводниковой системе располагается центр автоматизма, тем реже ритм желудочков. Между редкими желудочковыми сокращениями на изоэлектрической линии выявляются предсердные волны, отражающие мерцание предсердий. Синдром Фредерика можно диагностировать только по ЭКГ. Клинически он воспринимается как редкий правильный ритм.
При трепетании предсердий в отличие от мерцания предсердий имеется один эктопический центр импульсации в предсердиях. Если это круговая волна возбуждения, то она не меняет своей трассы. Трепетания предсердий представляют собой такой вид нарушения ритма, при котором предсердия приступообразно или длительно возбуждаются под влиянием импульсов, возникших в предсердиях с частотой 250—400 в минуту.
В патогенезе трепетания предсердий играет большую роль повышение тонуса симпатической нервной системы. В возникновении форм трепетания имеет значение и состояние блуждающего нерва. Довольно редко предсердно-желудочковый узел пропускает все импульсы, образующиеся в предсердиях. Обычно этот узел не в состоянии пропустить такое большое число импульсов в минуту, и поэтому устанавливается неполная атриовентрикулярная блокада, благодаря которой на желудочки передается каждый второй, третий, четвертый или еще более редкий импульс. По признаку взаимоотношения предсердных зубцов (волн) к комплексу QRS—Т принято различать следующие три формы трепетания предсердий:
— правильная (регулярная) форма трепетания предсердий с полным проведением импульсов, возникающих в эктопическом центре предсердий. В этом случае сокращение предсердий и желудочков координировано 1:1, то есть все импульсы, образующиеся в эктопическом центре предсердий, проводятся на желудочки;
— правильная (регулярная) форма трепетания предсердий, при которой постоянно блокируется одна и та же часть предсердных импульсов в предсердно-желудочковом узле. Атриовентрикулярная блокада возникает с определенной закономерностью — каждый раз подряд блокируется одинаковое число предсердных импульсов и только один из них проводится на желудочек.
В этом случае на каждое сокращение желудочков может приходиться 2 или 3, или 4 предсердных сокращения. Степень атриовентрикулярной блокады, то есть соотношение числа предсердных сокращений (волн F) к сокращениям желудочков (комплексам QRS—T) составляет 2:1, 3:1, 4:1 и т. д. Клинически обе эти формы идут с правильным ритмом желудочков;
— наиболее часто встречается форма трепетания предсердий с непостоянной степенью неполной атриовентрикулярной блокады. В таких случаях на одной и той же ЭКГ соотношение предсердных волн F к комплексам QRS—Т различное, соответствует 2:1, 4:1, 3:1 и т. д., то есть на каждый желудочковый комплекс приходится различное количество предсердных волн. Такая форма трепетания называется неправильной (нерегулярной), потому что при ней возникает аритмия желудочковых сокращений. Клинически она протекает как мерцание предсердий. Г. Ф. Ланг (1938) именно эту неправильную форму трепетания предсердий объединил с мерцанием предсердий общим клиническим понятием «мерцательная аритмия».
Трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1.
Острая стадия обширного инфаркта передней локализации. В отведениях II, III, aVF и V1 отчетливо видны предсердные волны трепетания (частота этих волн 325 в минуту).
Изолиния отсутствует. ЭКГ имеет пилообразную форму. Частота сокращений желудочков равна 160 в минуту.
Подъем сегмента ST, положительный зубец Т в отведениях V1-V5 и особенно в отведениях V3-V4 (монофазная деформация).
