Нарушения проводимости по миокарду. Синоаурикулярная блокада
К нарушениям проводимости относятся изменения в проведении волны возбуждения по проводниковой системе и миокарду — от небольшого замедления поведения (неполная блокада) вплоть до полного перерыва (полная блокада). Изменения проводимости наступают при глубоких нарушениях обменных процессов и могут возникать в любой части проводниковой системы сердца. Они бывают временными (транзнторными) или постоянными в результате как функциональных, так и органических изменений проводниковой системы.
Функциональными являются такие нарушения, которые возникают вследствие временных воздействий на проводниковую систему различных факторов, не вызывающих в ней необратимых изменений. Временные нарушения проводимости часто обусловлены усиленным воздействием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Функциональные блокады могут быть вызваны переохлаждением, перегреванием, токсическими влияниями некоторых лекарственных веществ, в первую очередь наперстянки.
Рассмотрим синоаурикулярные, внутрипредсердные и атриовентрикулярные блокады.
Синоаурикулярной блокадой называется нарушение проведения импульса от синусно-предсердного узла к предсердиям. Чаще всего наблюдается неполная синоаурикулярная блокада. При ней может блокироваться каждое второе, третье и т. д. сокращение сердца. Однако блокада чаще бывает нерегулярной. Иногда блокируются два или более сокращений сердца подряд, что может привести к кратковременной потере сознания типа приступов Адамса—Стокса.
Синоаурикулярная блокада может быть обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва, интоксикацией дигиталисом, хинидином, морфином. Она наблюдается при ревмокардите, различных инфекциях, атеросклеротическом кардиосклерозе. Для нее характерно отсутствие всех элементов ЭКГ (зубец Р, комплекс QRS—Т) блокированного цикла. Вследствие этого интервал между сердечными циклами при синоаурикулярной блокаде с выпадением одного цикла равен двум нормальным интервалам Р—Р (R—R) или несколько короче их и между этими циклами нет никаких зубцов (Р, QRS—Т) пропущенного (блокированного) цикла.
Иногда встречается постепенное удлинение интервала Р—Р с последующим полным выпадением предсердно-желудочкового комплекса, что связано с постепенным нарастанием степени синоаурикулярной блокады. Укорочение паузы при ней (менее 2 или 3 интервалов) связано с появлением выскакивающего сокращения несколько раньше, чем очередного синусового цикла.
Внутрипредсердная блокада — нарушение прохождения волны возбуждения по межпредсердному пучку Бахмана, идущему от синусно-предсердного узла в левое предсердие. Эта блокада встречается при ревматических поражениях сердца, при митральном стенозе, а также кардиосклерозе, гипертонической болезни, интоксикации наперстянкой.
При замедлении внутрппредсердпой проводимости изменяются конфигурация и ширина зубца Р. Он уширяется (более 0,13 с), становится зазубренным, расщепленным, раздвоенным, двухгорбым в отведениях I, II, aVF, V1-6, а иногда двухфазным в отведениях III, aVF, V1. Замедление внутрппредсердпой проводимости может сочетаться с гипертрофией левого предсердия. Однако она и сама может привести к небольшому уширению зубца Р (до 0,13 с).
При отсутствии увеличения амплитуды второй фазы зубца Р (признак гипертрофии левого предсердия) даже небольшое его уширение следует связывать с «замедлением» внутрипредсердной проводимости. Если имеются признаки гипертрофии, то о наличии блокады можно говорить при уширении зубца Р более 0,13 с.
Учебное видео оценки источника ритма и проводимости возбуждения по ЭКГ
