Ишемическая болезнь сердца. Диагностика коронарной недостаточности по ЭКГ
Коронарная недостаточность — пониженное снабжение миокарда кислородом и другими питательными веществами, возникающее вследствие затрудненного кровотока по коронарным артериям сердца. По этой причине наступает острая ишемия миокарда или происходит хроническое уменьшение коронарного кровотока с гипоксией сердечной мышцы, что нарушает обмен веществ. В результате нарушения обмена веществ происходят обратимые биохимические, ферментативные и гистохимические изменения миокарда или необратимые глубокие дистрофические и некротические поражения сердечной мышцы. Вследствие этого формируется очаговый или диффузный кардиосклероз со снижением сократительной функции сердца. Помимо изменений самих мышечных волокон при коронарной недостаточности страдают проводящая система и нервный аппарат сердца. На этой почве изменяется автоматизм, ухудшаются процессы возбудимости и проводимости, возникают разные нарушения ритма.
Степень указанных отклонений различна: она в большей мере зависит от локализации и степени сужения коронарной артерии. Нарушение обмена и морфологические изменения миокарда могут возникнуть по причинам, не связанным с коронарной патологией. Они бывают при анемиях, интоксикациях, воспалительных процессах (миокардиты), эндокринных заболеваниях, нарушениях обмена электролитов и других расстройствах метаболизма в миокарде. В этих случаях могут наблюдаться изменения на ЭКГ, подобные тем, какие отмечаются при коронарной недостаточности, но другого генеза. Нарушение коронарного кровотока возникает как следствие анатомических изменений коронарных артерий и как результат их функциональной патологии.
Самой частой органической причиной, вызывающей нарушение проходимости коронарных артерий, является их атеросклероз. Он отличается большим полиморфизмом: солитарная бляшка в устье или на протяжении коронарной артерии; распространенный коронарный атеросклероз с большим количеством бляшек; стенозирующий и нестенозирующий коронаросклероз; воспаление атероматозной бляшки с кровоизлияниями в нее, отслойкой интимы и быстрым закрытием просвета артерии; прорыв интимы атероматозным детритом и закупорка им артерии.
Атеросклероз коронарных сосудов характеризуется также неравномерностью поражения различных коронарных артерий. В одних случаях поражается одна левая или правая артерия, особенно часто передняя межжелудочковая артерия в верхней ее трети. В других случаях атеросклеротический процесс обнаруживается в двух или трех основных стволах венечных артерий. Распространение мест поражения зависит от типа кровоснабжения сердца: прп левом атеросклеротические бляшки обнаруживаются преимущественно в системе левой коронарной артерии, при правом — в правой, при среднем — более равномерно в обеих венечных артериях. Зависимость поражения от гемодинамического фактора выражается в том, что бляшки чаще локализуются в местах изгибов и бифуркаций артерий.
От расположения атеросклеротических бляшек и степени сужения просвета артерий зависят локализация и степень повреждения сердечной мышцы. Имеет значение и быстрота развития атеросклероза. При медленном атеросклеротическом стенозировании происходят постепенная атрофия мышечных элементов сердца на большем или меньшем протяжении, замена мышечных элементов соединительной тканью и образование диффузного атеросклеротического кардиосклероза. При быстрой окклюзии склерозированных коронарных артерий возникают острая очаговая ишемия, дистрофия, очаги некроза и инфаркт миокарда.
Помимо атеросклероза органической причиной нарушения коронарного кровотока может быть аллергический эндартериит, ревматический коронарит, сифилитический аортит с вовлечением устья коронарных артерий. Во всех этих случаях изменения сердца и коронарных сосудов — одно из проявлений основного заболевания и имеют свою морфологию и свой патогенез.
