Диагностика АВ-блокады II степени. Клиника атриовентрикулярной блокады
При неполной атриовентрикулярной блокаде II степени (II типа) синусовый импульс периодически не проводится на желудочки, но интервал Р—Q всюду одинаковый. Комплекс QRS—Т периодически выпадает. Здесь также необходимо указать на соотношение числа предсердных зубцов к числу желудочковых комплексов.
Например, если из трех предсердных импульсов два проведены, а третий блокирован, то соотношение составляет 3:2 (3 зубца Р и 2 комплекса QRS—Т). Чем чаще блокированы импульсы, тем выше степень атриовентрикулярной блокады (3:2 выше, чем 4:3 и т. д.). При неполной атриовентрикулярной блокаде 2:1, каждый второй импульс блокируется в предсердно-желудочковом узле.
Отдельно отмечают неполную атриовентрикулярную блокаду высокой степени, при которой блокируется подряд несколько импульсов (например, 3 : 1 или 5:1, то есть из пяти синусовых импульсов только один проведен на желудочки). Блокированные предсердные экстрасистолы отличаются от неполной атриовентрикулярной блокады тем, что интервал R—R после экстрасистолы длиннее остальных, а интервал R—R после блокированного синусового импульса почти такой же, как и остальные интервалы R—R.
Различают две формы как неполной, так и полной атриовентрикулярной блокады: проксимальную (узловую) и дистальную (трехпучковую). При полной атриовентрикулярной блокаде синусовые импульсы к желудочкам не проводятся, поэтому предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга.
На ЭКГ зубцы Р положительные, они не взаимосвязаны с комплексом QRS—Т (на разных расстояниях от QRS—Т), при полной проксимальной атриовентрикулярной блокаде комплекс QRS не изменен, имеет суправентрикулярную форму. Число желудочковых сокращений около 40—50 в минуту. Комплекс QRS уширен, деформирован (напоминает форму желудочковой экстрасистолы).
Ритм желудочков редкий — 30—40 в минуту. Прогноз при дистальной (трехпучковой) блокаде более серьезный, чем при проксимальной.
Клинический диагноз атриовентрикулярной блокады без электрокардиографического исследования устанавливается по правильному пульсу, по ундулирующему шейному венному пульсу, имеющему вдвое большую частоту, чем пульс на лучевой артерии, и по «пушечному» тону Стражеско. Физическая нагрузка и атропин при полной атриовентрикулярной блокаде не учащают ритма. Такая блокада чаще всего наблюдается при коронарных нарушениях, реже — при дифтерии, ревматизме, тяжелой форме гриппа.
Большинство больных с полной атриовентрикулярной блокадой на почве коронарного атеросклероза страдают одышкой при движениях и кардиальной астмой. У них всегда существует опасность возникновения синдрома Морганьи—Адамса— Стокса.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
