Трепетание предсердий. Неотложная помощь при трепетании предсердий сердца.
Трепетание предсердий - более редкий вид предсердной тахи-аритмии. Характеризуется ритмичным возбуждением предсердий с частотой 250-370 в мин. В отличие от мерцательной аритмии, волны F трепетания носят правильный, регулярный характер. Вследствие этого, как правило, наблюдается жесткий коэффициент проведения на желудочки (1:1, 2:1, 3:1 и т.д.), ритм желудочков также правильный.
В редких случаях, обычно при изменении коэффициента проведения, может наблюдаться неправильная форма трепетания, но и здесь в отличие от мерцательной аритмии, R-R изменяется не хаотично, а наблюдается только нерегулярная смена коэффициента проведения и, соответственно два варианта интервала R-R. Трепетание предсердий более резистентно к терапии, чем мерцательная аритмия, и значительно менее управляемо, так как при фармакологическом воздействии на AV узел частота сердечных сокращений меняется не линейно, а скачкообразно (соответственно изменению коэффициента проведения).
1. Клинические (клиника трепетания предсердий сходна с таковой при наджелудоковой тахикардии):
- сердцебиение;
- одышка;
- головокружение;
- частый, правильный пульс (при постоянном коэффициенте проведения).
2. Электрокардиографические:
- отсутствие зубцов Р, и замещение его регулярными волнами F постоянной формы, напоминающие «зубья пилы»;
- постоянный коэффициент AV проведения и правильный желудочковый ритм (за исключением неправильной формы трепетания).
При низкой AV задержке (в частности, при WPW) наблюдается коэффициент проведения 1:1с высокой частотой сокращения желудочков и гемодинамическими расстройствами вплоть до аритмического шока.
Неотложная помощь при трепетании предсердий сердца
Осложненная форма (при резистентности к терапии или нарастании сердечной декомпенсации показано электроимпульсное лечение) ЭИТ, начиная с дозы в 50 Дж.
Трепетание предсердий редко купируется однократным введением какого-либо препарата.
Если высок риск перехода в осложненное нарушение ритма или есть тяжелая сопутствующая патология, или пациент субъективно плохо переносит пароксизм, то амиодарон 300 мг в/в струйно в течение 1-2 мин. Если нет эффекта в течение 30 мин., то ввести: дигоксин 0,25 мг или строфантина вЮ мл физраствора в течение 3-5 мин. в/в струйно. Если нет эффекта в течение 2 часов , то чрезпищеводная электростимуляция предсердий, или ЭИТ, начиная с 50 Дж.
Если пациент относительно хорошо переносит: на фоне инфузии калий-магниевой смеси провести дигитализацию быстрым темпом - дигоксин в/в 0,5 мг, через 4 часа еще 0,5 мг, через 4 часа 0,25 мг, т.е. 1,5 мг за 12 часов. Если эффекта нет, то ЭИТ.
Иногда этим удается купировать пароксизм, но у большинства больных ТП при этом трансформируется в мерцательную аритмию. Если трепетание сохраняется, но гемодинамика стабильна можно прибегнуть к пероральному лечению. Наиболее эффективен прием хинидина сульфата по 200 мг 3-4 раза в день в сочетании с верапамилом по 40-80 мг 3-4 раза в день (назначение только хинидина недопустимо, так как его ваголитическое действие на AV узел и урежение частоты трепетания могут привести к скачкообразному изменению AV проведения на 1:1 с опасным увеличением частоты сердечных сокращений. Несколько менее эффективен пероральный прием пропранолола в дозе 80-100 мг/сут. на фоне препаратов калия и дигоксина. Необходимо помнить, что для купирования ТП обычно требуются большие дозы препаратов, что увеличивает опасность их побочных эффектов.
