Внутривенный тромболизис. Применение внутривенного тромболизиса при инфаркте миокарда
В начале 80-х годов появился новый тромболитический препарат — человеческий тканевой активатор плазминогена, который назвали тромболитиком второго поколения [к первому относили фибринолизин (плазмин), стрепто-, стафило-, урокиназу]. Его сразу стали активно изучать в Европе и США (F. Van DeWerf et al., 1984).
Многие предрекали, что этот перспективный тромболитик быстро вытеснит стрептокиназу, которая, как известно, оказывает системное фибринолитическое действие. Напомним, что стрептокиназа образует в крови ковалент-ную связь с плазминогеном.
Именно этот комплекс стрептокиназа — плазминоген и обладает свойствами активатора плазминогена. Он способствует превращению профермента плазминогена в активный фермент плазмин. Плазмин — это "главное действующее лицо системы фибринолиза. Он разрушает фибрин, формирующий "скелет" тромба. Как известно, активность тканевого активатора плазминогена повышается в присутствии фибрина. Это качество называют сродством к фибрину, а препарат соответственно считают фибриноселективным либо фибриноспецифичным.
Речь идёт о том, что препарат способствует местной (в самом тромбе, там, где есть фибрин) активации плазминогена. Действие тканевого активатора плазминогена на циркулирующий в крови плазминоген выражено слабее.
Избирательное действие альтеплазы на тромб должно было (теоретически) уменьшить риск развития кровотечения. Однако в тех дозах, которые потребовались в клинике для эффективного растворения тромба, альтеплаза вызывает значительную активацию циркулирующего в крови плазминогена. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению уровня фибриногена в крови (правда, в меньшей степени, чем при использований стрептокиназы) и повышению риска развития кровотечений.
В начале 80-х годов началась настоящая "гонка исследований" в области коронарного тромболизиса, подстёгиваемая как научными интересами клиницистов, так и погоней фармгигантов за колоссальными прибылями. Эти исследования можно разделить на две большие группы. В них изучалось влияние тромболитиков на:
- смертность больных инфарктом миокарда (исследовали тысячи — десятки тысяч больных);
- степень восстановления венечного кровотока, по данным коронарографии, а также динамику фракции изгнания левого желудочка и/или величину инфаркта (исследовали сотни — тысячи больных). Иногда проводились как бы комбинированные исследования, когда у части больных дополнительно изучали, скажем, ангиографическую картину, динамику фракции изгнания левого желудочка (подысследование). Первой сказала своё слово Европа.
Сначала были опубликованы результаты кооперативного международного исследования (М. Verstraete et al., 1985), в котором у 129 больных сравнивалась проходимость коронарных артерий, закупорка которых привела к развитию инфаркта миокарда, после внутривенного введения тканевого активатора плазминогена и стрептокиназы. Выяснилось, что через 90 мин после введения тромболитика эти артерии оказывались проходимыми соответственно в 70 и 55 % случаев (разница, правда, оказалась статистически недостоверной). При этом летальность в обеих группах не различалась.
Как и следовало ожидать, активация системного тромболизиса была более выражена при введении стрептокиназы, судя по резкому снижению уровня фибриногена в плазме крови. Американцы это исследование критиковали, так как в нём не предусматривалось получение исходной коронарограммы и поэтому нельзя было определить количество сосудов, "открытых" до начала лечения за счёт спонтанного тромболизиса, т. е. какова "чистая" эффективность каждого из препаратов. [Исходная коронарограмма не выполнялась с целью экономии времени для быстрейшего начала тромболизиса.] В США организовали своё аналогичное исследование TIMI-1, о котором речь пойдёт далее.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
