Во втором исследовании из серии GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Soprawivenza nell'Infarto Miocardico: GISSI-2, 1990) сравнивали влияние двух тромболитиков на клиническое течение инфаркта миокарда [летальность, появление клинических признаков "поздней" сердечной недостаточности (через 4 сут после развития инфаркта) или снижение фракции изгнания левого желудочка < 35 %].

Тромболизис проводили путём внутривенного введения стрептокиназы (1,5 млн. ЕД на протяжении часа) или тканевого активатора плазминогена (100 мг в течение 3 ч). При отсутствии противопоказаний к проведению тромболизиса в исследование включали больных, у которых прошло 6 ч с момента развития инфаркта миокарда, подтверждённого изменениями на ЭКГ. В этом исследовании больных рандомизировали также в отношении введения гепарина (12,5 тыс. ЕД 2 раза в день подкожно), которое начинали через 12 ч от начала тромболити-ческой терапии.
Всем больным назначали аспирин (325 мг в сутки). Около 1/4 больных (23 %) получали бета-блокатор атенолол.

Летальность не различалась при лечении тканевым активатором плазминогена (9 %) и стрептокиназой (8,6 %, разница недостоверна). Не было различия и в описанном выше показателе клинического течения заболевания. Он составлял соответственно 23,1 и 22,5 % (разница недостоверна). Критики этого исследования отмечали, что больные, получавшие альтеплазу, были поставлены в заведомо худшие условия из-за высокого риска реокклюзии с учётом того, что только половина из них получала гепарин, да и назначался этот препарат поздно, подкожно и без контроля за адекватностью противосвёртывающего действия. Незамедлительное внутривенное введение гепарина под контролем свёртываемости крови сейчас считается неотъемлемым условием поддержания проходимости коронарных сосудов после назначения тканевого активатора плазминогена (альтеплазы).

Режим назначения гепарина, применённый в исследовании GISSI-2, не снижал летальность больных по сравнению с теми пациентами, тромболизис которым проводился без его добавления. Летальность при добавлении к лечению гепарина составляла 8,3 %, а без него — 9,3 % (разница недостоверна). Не бьито различия и в описанном выше показателе клинического течения заболевания.
Он составлял соответственно 22,7 % на фоне назначения гепарина и 22,9 % — без него (разница недостоверна).

На вопрос о лучшем препарате должно было ответить самое большое за всю историю изучения тромболитиков рандомизированное исследование ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival Collaborative Group, 1992). Оно было проведено на 41 299 больных. Исследование закончилось "вничью". Эффективность этих трёх тромболитиков оказалась сходной, судя по данным о смертности больных в течение 5 недель от начала развития инфаркта миокарда, которая достоверно не различалась.

Не было достоверной разницы по этому показателю и между группой больных, получавших тромболитик в сочетании с аспирином по сравнению с теми пациентами, тромболитическая терапия которым проводилась на фоне комбинации аспирина с подкожным введением гепарина.

Спонсированное американской фирмой "Genentech" — производителем альтеплазы — исследование GUSTO (Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries) должно было окончательно ответить на принципиальный вопрос, какой тромболитик (альтеплаза либо стрептокиназа) сильнее (The GUSTO Investigators, 1993). Большинство больных в этом крупномасштабном международном клиническом исследование было "набрано" в США (23 105 из 41 021).

Пациентов рандомизировали в четыре группы: стрептокиназа + гепарин подкожно, стрептокиназа + гепарин внутривенно, альтеплаза + гепарин внутривенно, стрептокиназа + альтеплаза + гепарин внутривенно. Правда, достоверная разница в смертности наблюдалась лишь среди пациентов, которые лечились в США, тогда как в других странах разница не была достоверной (Van de F. Werf et al. for the GUSTO Investigators, 1995). Частота развития кровоизлияния в мозг по группам достигла соответственно 0,49; 0,54; 0,72 и 0,94 % (р = 0,03 при сравнении группы альтеплазы + гепарин внутривенно с двумя группами стрептокиназы).

- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология."