Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.
В нашей стране для проведения тромболизиса обычно используют фибринолитик 1-го поколения стрептокиназу (из-за ограниченных финансовых возможностей), ее эффективность составляет 40%. Стрептокиназа — неспецифическое ЛС против фибриногена, способное превращать плазминоген (циркулирующий и связывающийся с тромбом) в плазмин, что приводит к системному фибринолизу.
Реже применяют дорогостоящие урокиназу, тканевый активатор плазминогена - альтеплазу (внутривенно 100 мг в течение 90 мин; первые 15 мин — болюсом, потом внутривенно капельно), которая больше (на 15%) снижает 30-дневную летальность по сравнению со стрептокиназой, или фибринолитики 3-го поколения (обладающие большей избирательностью против фибрина и меньшей элиминацией из плазмы) — ретеплазу (внутривенно болюсом по 10 мг в течение 30 мин), тенекте-плазу (быстрый, в течение 5—10 с, одиночный болюс 10 мл при массе тела 90 кг и более; 9 мл при 80-89 кг) на фоне введения гепарина (болюсно — 60 ЕД/кг, потом постоянно внутривенно капельно из расчета 12 ЕД/кгч в течение 24—48 ч под контролем АЧТВ).
При раннем введении они лучше «открывают» коронарные артерии, чем стрептокиназа. При позднем (более 4 ч) применении эффективность этих тромболитиков становится похожей.
Стрептокиназа вводится внутривенно медленно под прикрытием предварительного (за 30 мин) введения 30 мг ГКС для снижения риска развития аллергических реакций. Снижение этого риска необходимо потому, что стрептокиназа является антигеном стрептококка, на который у человека (особенно у больных ИБС) имеется достаточно высокий титр антител. Обычно первая доза равна 0,5 млн ЕД стрептокиназы в 100 мл изотонического раствора NaCl, вводимой внутривенно капельно за 30 мин (так обеспечивается меньшее развитие последующей гипотонии). Затем дробно вводится еще 1 млн ЕД стрептокиназы в течение 30—60 мин.
Для необходимого тромболитического эффекта суммарная доза стрептокиназы должна составлять не менее 1,5 млн ЕД, так как 0,5 млн ЕД может связываться с антителами и элиминироваться из кровотока. С точки зрения возможности образования антител, стрептокиназу не следует вводить лицам, ранее ее получавшим (лучше ввести ретеплазу или тенектоплазу).
Тромболитическая терапия (ТЛТ) должна сопровождаться приемом аспирина (его дают всем больным независимо от того, проводят ли у них тромболизис) для уменьшения роста адгезии и агрегации тромбоцитов. Аспирин (хотя и действует только на один механизм активации тромбоцитов) ускоряет ТЛТ, повышает ее активность и предотвращает клинические рецидивы. Применять гепарин при тромболизисе стрептокиназой не обязательно.
Тромболитики лучше вводить под контролем свертываемости крови (она должна удлиниться, но не более чем в 2—3 раза) или уровня фибриногена (должен уменьшиться в 2—3 раза, но не ниже чем до 0,1 г/л), или АЧТВ. Протромбиновый индекс не используется как тест контроля.
Признаки (неинвазивные) эффективного тромболизиса — восстановления коронарного кровотока (хотя их клиническая оценка нередко затруднительна):
• прекращение ангинозных болей к 60-й мин от начала ТЛТ (правда боль может уменьшиться и от введения наркотиков или обезболивающих ЛС);
• позитивная динамика на серийных ЭКГ — быстрая (в течение нескольких часов) нормализация сегмента ST — снижение до изолинии или на 70% и более через 2 ч от начала ТЛТ (коррелирует с эффективной реперфузией на тканевом уровне и с улучшением клинических результатов лечения); появление реперфузионных аритмий (что потенциально опасно для больного) - поздние жЭС, ЖТ, ФЖ (желудочковые аритмии достаточны специфичны для реперфузии) и АВ-блокады. Появление аритмий также не является достоверным признаком реперфузии, так как у больных и без реперфузии могут также отмечаться желудочковые аритмии.
Полное исчезновение ангинозной боли и снижение интервала ST на фоне эпизода желудочковой аритмии — специфично для реперфузии после ТЛТ, но проявляется только у 10% больных;
• рост КФК на 40—100% и достижение максимального уровня менее чем через 12 ч от начала тромболизиса (МВ-КФК — менее чем через 6 ч).
После тромболитической терапии нередко сохраняется остаточный стеноз (частота окклюзии в первые 2—3 недели составляет 8—12%). Оптимальный уровень коронарного кровотока к 90-й мин с начала проведения ТЛТ отмечается лишь у половины больных. Иногда проводят ПЧКА, дополняющую ТЛТ.
Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
