Холтеровское мониторирование ЭКГ. Применение продленного мониторирования ЭКГ в течение нескольких часов подряд позволяет улавливать кратковременные изменения конечной части желудочкового комплекса QRST, так как ишемические изменения миокарда у новорожденных могут носить кратковременный характер и протекать в течение нескольких минут или часов и в этих случаях могут не регистроваться на одномоментно выполненной ЭКГ.
У части клинически здоровых новорожденных детей постнатальная перестройка кровообращения протекает с минимальными транзиторными ишемическими изменениями, проявляющимися на ЭКГ чаще всего только в виде изменений зубца Т, преимущественно в отведениях, отражающих потенциалы правого желудочка, которые обычно регистрируются в течение первых часов после рождения или в первые сутки жизни. Эта так называемая «физиологическая» ишемия миокарда в значительной степени обусловлена гемодинамическим фактором, связанным с систолической перегрузкой прежде всего правого желудочка и нефизиологичным течением послеродовой перестройки внутрисердечной и общей гемодинамики.
В отличие от здоровых детей, у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, процессы постнатальной перестройки кровообращения протекают с большим напряжением и более длительно, что отражается на электрокардиограмме.
По поводу продолжительности манифестирования транзиторной постгипоксической ишемии миокарда существуют различные точки зрения. Большинство исследователей склоняются к мнению о том, что транзиторная ишемия миокарда протекает не более 7—10 дней после рождения. По нашим данным, наиболее часто ишемия миокарда регистрируется в ранний неонатальный период, особенно на 2—7-й день жизни и зависит от тяжести перенесенной гипоксии.
После рождения ребенок находится на охранительном режиме в детском отделении родильного дома. Тем не менее он систематически подвергается различным внешним воздействиям, связанным с уходом за ним, со стороны медперсонала. Эти внешние влияния для больного ребенка являются дополнительными стрессовыми факторами, способствующими усилению имеющихся или появлению новых ишемических повреждений в сердечной мышце.
В связи с этим нами проведено изучение серии электрокардиограмм, записанных по методу Холтера, во время кормления, пеленания и клинического осмотра ребенка врачом у доношенных новорожденных детей, перенесших разную степень перинатальной гипоксии.
Результаты исследования показали, что действие факторов выхаживания у большинства новорожденных сопровождается появлением ишемии миокарда. В ряде случаев ишемические изменения регистрируются в покое и усиливаются во время проведения манипуляций. У небольшой части детей внешние воздействия не оказывали заметного влияния на электрокардиографическую кривую. Во время воздействия изучаемых факторов у большинства младенцев (82%) ЧСС колебалась от 100 до 170 в минуту, в остальных случаях наблюдалась брадикардия в пределах 80—100 сокращений в минуту.
Оказалось, что описанные факторы оказывают различное влияние на изменение конечной части желудочкового комплекса ЭКГ новорожденного:
— наиболее значительные отклонения сегмента ST от исходных значений наблюдаются в момент клинического осмотра врачом: когда смещение ST вниз от изолинии регистрируется в 98%, а элевация его — в 59% проведенных исследований;
— во время пеленания у новорожденных отмечаются менее значительные изменения сегмента ST: на ЭКГ смещение его ниже изолинии регистрируется в 76% случаев, а подъем выше изолинии — в 38%;
— существенно реже ишемические изменения наблюдаются во время кормления ребенка: смещение сегмента ST ниже изолинии было обнаружено только в 64% исследований, подъем выше изолинии — в 35%.
Появление или усиление ишемических изменений в миокарде в результате действия таких внешних стрессовых факторов находит объяснение в одном из возможных механизмов их развития: эти влияния являются для новорожденного ребенка неспецифическим стрессом, приводящим в конечном итоге к возрастанию потребностей тканей в кислороде. Это, в свою очередь, запускает многие механизмы адаптации к стрессу, в том числе активирует симпатикоадреналовую систему, что, в частности, выражается в увеличении ЧСС. С этим связано закономерное укорочение диастолы и уменьшение времени восстановления энергетического потенциала сократительного миокарда. Кроме того, учащение ритма сердца сопровождается возрастанием потребления кислорода миокардом, функционирующим в условиях нарушенного метаболизма. Это создает условия для усиления ишемии в участках миокарда со сниженной перфузией.
Нет возможности точно оценить преимущественное влияние того или иного внешнего стрессового фактора на степень ишемии миокарда. Однако совершенно очевидно, что эти изменения зависят от интенсивности и длительности внешних стрессовых воздействий, которые выпадают на долю больного младенца в процессе его выхаживания, особенно в первые дни после рождения.
