У новорожденного ребенка, перенесшего перинатальную гипоксию, наличие в первые дни жизни клинических признаков ранних стадий острой сердечной недостаточности не исключает диагноз транзиторной постгипоксическои ишемии миокарда и должно являться показанием для целенаправленного электрокардиографического и ультразвукового исследования сердца.
Электрокардиография. ЭКГ-признаками транзиторной постгипоксическои ишемии миокарда у новорожденных детей являются:
— транзиторные ишемические изменения ST-T;
— очаговые ишемические изменения желудочкового комплекса QRST инфарктоподобного типа;
— нарушения внутрижелудочковой проводимости.
• Транзиторные изменения комплекса ST-T характерны для острого периода постгипоксическои ишемии миокарда и появляются на ЭКГ с первых дней жизни новорожденного. В этом случае на ЭКГ регистрируются патологические изменения конечной части желудочкового комплекса ST-T одновременно в двух и более прекордиальных отведениях.
В большинстве случаев они умеренно выражены и появляются в виде патологических изменений только зубца Т.
Патологическими зубцы Т считаются в том случае, если их амплитуда меньше 1/8 амплитуды соответствующего зубца R в прекордиальных отведениях и 1/6 амплитуды зубца R в стандартных отведениях и усиленных отведениях от конечностей.
Одним из вариантов ишемии миокарда является высокий, остроконечный или гигантский зубец Т, так называемый «коронарный», где соотношение амплитуды зубца Т к амплитуде зубца R больше 1/2. Такой зубец Т свидетельствует о субэндокардиальной локализации ишемии сердечной мышцы. R. Ziegler на основании собственных исследований показал происхождение высокого зубца Т, отметив прямую корреляцию между амплитудой зубца Т в правых прекордиальных отведениях и уровнем среднего давления крови в правом желудочке.
По мнению Е.И. Чазова, разнообразные изменения конфигурации зубца Т, который может быть уплощенным, сглаженным, двухфазным, отрицательным или, напротив, высоким, островершинным, иногда расщепленным у вершины или уширенным у основания, отражают различные стадии развития ишемического процесса. Это подтверждается векторкардиографическими исследованиями, проведенными у новорожденных детей. Суммарный вектор зубца Т во фронтальной плоскости у детей, родившихся в асфиксии, существенно отличается от направления суммарного вектора зубца Т у здоровых новорожденных и запаздывает по времени перемещения справа-налево в течение раннего неонатального периода.
Продолжительность изменений зубца Т различна — от нескольких минут до нескольких дней.
Более глубокие нарушения обменных процессов при ишемическом повреждении миокарда отражаются на ЭКГ изменениями сегмента ST.
Патологическими считаются изменения сегмента ST, когда наблюдается смещение его по отношению к изоэлектрической линии более чем на 1,0 мм в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и более 1,5 мм — в прекордиальных отведениях. Причем смещение сегмента ST вверх или вниз от изолинии имеет правильную горизонтальную форму или выпуклость, обращенную в сторону смещения. J. Farm et aL провели исследование сердца новорожденных с ишемическими изменениями комплекса ST-T на ЭКГ с помощью сцинтиграфии с таллием-201. Показано отчетливое обедненное заполнение радиоактивным таллием в ишемизированных участках сердечной мышцы.
• Патологические изменения комплекса QRST могут наблюдаться в двух вариантах: в виде снижения амплитуды основных зубцов как результата уменьшения систолической функции желудочков и в виде появления патологического комплекса QS.
У 20% новорожденных изменения желудочкового комплекса регистрировались в виде феномена «выключения», при котором амплитуда основных зубцов комплекса QRS в одном или двух грудных отведениях была существенно снижена, по сравнению с аналогичными комплексами в рядом расположенных отведениях, при сохранной морфологии желудочкового комплекса. Электрокардиографические изменения в виде феномена «выключения» с локализацией в грудных отведениях сочетались с подъемом сегмента ST-T выше изолинии и реципрокным снижением сегмента ST-T ниже изолинии, изоэлектричным или инвертированным зубцом Т. Патологические желудочковые комплексы имеют морфологию типа rS или rsr.
Ишемические очаговые изменения миокарда в виде феномена «выключения» впервые обнаруживались в раннем неонатальном периоде. В последующие 2—3 нед жизни морфология основных зубцов комплекса QRS в этих отведениях приобретала характерную форму типа RS и по амплитуде не отличалась от комплексов QRS в соседних отведениях. Амплитуда зубцов Q II, III, AVF уменьшалась и достигала физиологических соотношений с зубцами R.
Другим вариантом является появление на ЭКГ патологического зубца Q продолжительностью более 0,02" и амплитудой, превышающей 1/4 амплитуды зубца R в соответствующем отведении. Это указывает на интрамуральное повреждение сердечной мышцы с очаговым снижением сократимости миокарда.
При глубоком поражении сердечной мышцы вместо нормального желудочкового комплекса QRS на ЭКГ появляется характерный комплекс типа QS или типа Q, с отсутствием зубца R. В этом случае имеет место трансмуральное повреждение стенки сердечной мышцы с выключением этого участка из процесса активного сокращения. Ишемические изменения миокарда у новорожденных на ЭКГ нередко сопровождаются удлинением электрической систолы в сочетании с нарушением ее фазовой структуры.
Патологический комплекс типа QS регистрируется у 80,0% детей. Чаще он обнаруживается в левых и крайне левых прекордиальных отведениях V6—V9 и в отведениях от конечностей II, III, AVF, реже в отведениях I, AVL в сочетании с ишемическими изменениями комплекса ST-Т в этих отведениях.
Очаговые патологические изменения желудочкового комплекса QRS инфарктоподобного типа у новорожденных детей связаны с ишемическим повреждением довольно больших участков стенки желудочков с последующим снижением их функциональных возможностей. Быстрая положительная динамика в течение последующих 2—3 нед жизни, а также отсутствие характерных для рубцовой стадии инфаркта миокарда изменений желудочкового комплекса QRST на ЭКГ позволяют считать описанные процессы обратимыми. Появление таких изменений в миокарде у новорожденных детей может быть связано с временным снижением перфузии этого участка сердечной мышцы изза тромбоза или спазма питающей ветви коронарной артерии. Анатомо-физиологические особенности строения и функционирования сердца у новорожденных, такие как обильная капиллярная сеть и множество анастомозов, большая, чем у детей старшего возраста, переносимость гипоксии, а также общая неизношенность сердечной мышцы, дают возможность избегать формирования крупных некротических очагов в области ишемии, типичных для инфаркта миокарда взрослых.
