Факторы влияющие на функциональные шумы сердца. Функциональные шумы сердца беременных
Наличие и громкость функциональных систолических шумов в значительной степени зависят от положения тела больного при исследовании (стоя, сидя, лежа). При этом и максимум громкости шумов может перемещаться из одной точки в другую, что весьма убедительно показал Н. А. Бессонов (1900). В положении лежа, например, усиливается сисголический шум во втором межреберье слева (А. Л. Михнев и соавт.). Нам кажется, что разногласия относительно мест лучшего выслушивания функциональных шумов объясняются разными условиями проведения исследований — выслушивание больных в разных положениях.
Относительно причин возникновения функциональных шумов Е. И. Строганова (1935) говорит, что скорость движения крови в правом и левом желудочках одинакова, значит, функциональные шумы должны были бы одинаково часто выслушиваться над правым и левым желудочками. А так как этого не наблюдается, то, кроме скорости кровотока, в возникновении шумов играют роль и другие факторы.
Полигенная природа функциональных шумов не подлежит сомнению, однако к замечанию Е. И. Строгановой необходимо сделать некоторые оговорки. Систолический объем обоих желудочков в здоровом сердце более или менее равен, хотя может несколько меняться в зависимости от большего или меньшего кровенаполнения легкого. В случаях функциональной, а тем более органической недостаточности систолический объем пораженного желудочка возрастает ввиду повышенного антеградного (из предсердий) или ретроградного движения части крови из аорты.
Кроме того, устье легочной артерии шире аорты. Оба эти фактора приводят к тому, что систолическая скорость кровотока будет большей в левом желудочке. Наконец, левый желудочек развивает значительно большее давление, чем правый; поэтому функция митрального клапана под влиянием большего давления нарушается чаще, чем трехстворчатого. При одинаково'й величине отверстий в указанных клапанах скорость струи крови из левого желудочка в левое предсердие будет значительно большей, чем справа — по той же причине большей разности давления слева.
В связи с этим при одинаковых поражениях данных клапанов шум слева будет более выраженным, справа же он может и не возникать.
Я. Я. Стольников в 1886 г. показал, что при весьма энергичной работе сердца скорость кровотока может увеличиваться даже в 16 раз. Через сердечные отверстия почти тех же размеров за единицу времени проходит значительно больше крови, размеры отверстий становятся недостаточными для того, чтобы сохранить более или менее равномерное течение струи при новой скорости, поэтому возникает шум. Такое несоответствие между количеством протекающей крови и размерами отверстия иногда называют относительным стенозом.
Некоторые авторы объясняют появление шумов в легочной артерии ее сдавлением близко расположенной грудной стенкой, особенно у плоскогрудых (И. Я. Локшин, 1930). В. Д. Шервинский в 1897 г. сообщил о наблюдаемых им функциональных шумах, которые вызывались механическим сдавленней сердца увеличенной печенью (по Н. А. Бессонову). Эта же причина может играть некоторую роль в случае наличия асцита, при метеоризме, после сытной еды, при беременности (Гергардт, 1871).
Однако для объяснения причин функциональных шумов у беременных признать только этот механизм недостаточно. Я. Л. Быстрицкий отмечает, что у беременных шумы бывают главным образом у основания сердца, то есть тахемические. Обусловливаются они увеличением общей массы циркулирующей крови и систолического объема, некоторым смещением сердца вверх, что нарушает нормальную топику сердца и сосудов, и изредка — токсическим поражением миокарда. Указывают на возможность некоторого перегиба легочной артерии и аорты, что может давать шумы у их устьев. Наконец, нельзя игнорировать влияний психики и нервно-эндокринных факторов.
Все это вместе взятое, может вполне объяснить появление функциональных (иногда и миокардиопатических) шумов у беременных.
