Клиника и диагностика открытого артериального протока. Лечение открытого артериального протока.
Функционирование открытого артериального протока у новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств представляет отдельную серьезную проблему. В этих случаях проток усугубляет нарушения газообмена в легких и сердечную недостаточность. Как правило, такие дети имеют ту или иную степень недоношенности и родились от матерей с осложненным течением беременности или родов. Диагностика заболевания, терапия и выхаживание этих пациентов проводятся по правилам интенсивной терапии в специализированном реанимационном отделении.
У доношенных новорожденных без дополнительных заболеваний клинические проявления порока могут широко варьировать. Маленький проток, как правило, протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при плановом обследовании. Открытый артериальный проток с большим сбросом сопровождается сердечной недостаточностью, респираторными инфекциями, отставанием в физическом развитии. В этих случаях тахикардия и одышка при нагрузке могут быть первыми симптомами заболевания. При наличии высокой легочной гипертензии с обратным сбросом через ОАП можно отметить цианоз нижней половины туловища — дифференцированный цианоз (см. персистирующую легочную гипертензию новорожденных).
Аускультативная картина определяется величиной шунта. Второй тон на легочной артерии чаще нормальный, но при большой легочной гиперволемии или гипертензии становится усиленным, расщепленным. Сразу после рождения шума может не быть в связи с высокой резистентностью легочных сосудов и небольшим сбросом крови через проток. Однако при сохранении его открытым к середине месяца развивается систолический шум, а к концу месяца — типичный «машинообразный» систолодиастолический шум, выслушивающийся под левой ключицей или во втором межреберье слева. Пульсовое артериальное давление увеличивается за счет повышения систолического и снижения диастолического компонентов (вплоть до нулевого), что создает картину высокого и быстрого периферического пульса.
Электрокардиография при открытом артериальном протоке. При небольших открыых артериальных протоках электрокардиограмма не отличается от нормальной. При наличии значительного сброса постепенно развиваются признаки перегрузки левых отделов сердца.
Рентгенография грудной клетки. Степень кардиомегалии и выраженности легочного рисунка зависят от величины шунта через проток. При небольших ОАП рентгенограмма может быть нормальной. Заметное усиление легочного артериального рисунка наступает при соотношении легочного и системного кровотока более чем 2:1. Увеличение тени сердца связано в основном с левым желудочком и левым предсердием, в меньшей степени - с правым желудочком.
Характерным для детей первых 1,5-3 месяцев жизни с большими протоками является нарастание степени легочной гиперволемии при динамическом наблюдении. Это связано с физиологическим снижением ОЛС и увеличением сброса крови слева направо.
Эхокардиография является ведущим методом диагностики открытого артериального протока. При сканировании из высокого парастернального или супрастернального доступа возможно получить прямую визуализацию протока или установить сброс крови в легочную артерию.
Измерение полостей левого предсердия и левого желудочка позволяет косвенно судить о величине шунта (чем больше их размер, тем больше шунт). Возможно также сопоставление поперечного размера левого предсердия с диаметром аорты (в норме ЛП/Ао < 1,2).
При лечении новорожденных, особенно недоношенных детей с АП, чрезвычайно важно проводить динамическое эхокардиографическое исследование. С одной стороны, ЭхоКГ позволяет определить наличие сброса при отсутствии шума (из-за низкой скорости кровотока). С другой стороны, после естественного или медикаментозного закрытия ОАП может оставаться шум относительного стеноза легочной артерии в месте впадения протока. В этом случае ЭхоКГ позволяет поставить точный диагноз и избежать неоправданно длительного лечения индометацином.
Лечение открытого артериального протока.
Специфическая терапия возможна только у недоношенных детей и заключается в введении ингибиторов синтеза простагландинов. Наиболее распространенным средством является индометацин, который вводят внутривенно в трех дозах (0,2; 0,1 и 0,1 мг/кг) за 48-часовой период. При отсутствии эффекта через 24 часа возможно дополнительное трехкратное введение препарата в дозе по 0,1 мг/кг с интервалом в 24 часа. Результативность лечения составляет в среднем 70—80%. Во время терапии необходимо контролировать выделительную функцию почек и уровень билирубина.
В последнее время появились сообщения, что ибупрофен обладает меньшим токсическим действием на почки при той же эффективности в отношении открытого артериального протока. Другим его преимуществом является более слабый суживающий эффект в отношении системных сосудов. Однако опыт использования ибупрофена невелик.
В качестве вспомогательных методов лечения сердечной недостаточности используют ограничение введения жидкости, мочегонные средства, дигоксин.
Хирургическое закрытие открытого артериального протока в раннем возрасте показано при наличии гемодинамических последствий - нарушения функции легких, объемной перегрузки сердца. У маленьких детей нередко прибегают к клипированию сосуда, в том числе с использованием торакови-деоскопической техники. Послеоперационная летальность составляет менее 1%. Противопоказанием к операции может явиться высокая легочная гипертензия обструктивного характера.
