Гемодинамика при открытом артериальном протоке. Развитие открытого артериального протока.
Во внутриутробном периоде открытый артериальный проток является нормальной физиологической коммуникацией, через которую течет кровь из легочного ствола в нисходящую аорту. После рождения ребенка направление потока крови через проток и его величина определяются разницей давления между аортой и легочной артерией и диаметром протока. Обычный для внутриутробного периода сброс крови справа налево значительно уменьшается после окклюзии пуповины. По мере падения ОЛС возникает двунаправленный, а затем лево-правый поток крови через открытый артериальный проток. В первые недели жизни в связи с высокой резистентностью легочных сосудов кровь течет в них преимущественно в систолу. В последующем, когда диастолическое давление в аорте начинает превышать давление в легочной артерии, сброс слева направо приобретает постоянный систолодиастолический характер. Возникает та или иная степень легочной гиперволемии. У недоношенных детей в связи с плохим развитием гладких мышц в стенке легочных сосудов и слабым их сопротивлением гиперволемия быстро достигает значительной степени, что приводит к застойной сердечной недостаточности и хроническому поражению легких.
Обратный, право-левый сброс при изолированном пороке возможен в двух ситуациях: 1) в период высокого ОЛС у новорожденных, когда возникает любое дополнительное повышение давления в системе легочной артерии (крик ребенка, натуживание, пневмония); это сопровождается кратковременной артериальной гипоксемией; 2) в случаях длительного существования большого ОАП и развития высокой легочной гипертензии (в старшем возрасте). При этом можно отметить первоначальное уменьшение лево-правого сброса с последующим переходом его в право-левый и развитием стойкой артериальной гипоксемии.
Усиленный легочный кровоток приводит к повышенному венозному возврату в левое предсердие и левый желудочек, их перегрузке и дилатации.
Фетальная ЭхоКГ при открытом артериальном протоке.
Проток визуализируется в парасагитальной проекции левее дуги аорты, соединяет легочный ствол с нисходящей аортой и имеет форму «хоккейной клюшки». От данного сосуда, в отличие от дуги аорты, не отходят ветви к шее и голове. В просвете открытого артериального протока регистрируется ламинарный кровоток с максимальной систолической скоростью от 50 (20 недель) до 140 см/с (39 недель) и диастолической скоростью от 6 до 30 см/с. При патологическом сужении протока или его закрытии развивается прогрессирующая нагрузка сопротивлением на правый желудочек, водянка плода и его гибель. Подобная картина часто выявляется при преждевременно вызванных родах с использованием простагландинов. В таких наблюдениях фетальная ЭхоКГ позволяет выявить высокоскоростной кровоток в систолу и диастолу или наоборот отсутствие кровотока через открытый артериальный проток. В случаях, когда имеется ретроградный (слева направо) поток крови через открытый артериальный проток, необходимо исключить обструкцию выводного отдела правого желудочка или легочной артерии.
Естественное течение открытого артериального протока.
Персистирующие небольшие протоки (диаметром до 3 мм) протекают благоприятно, совместимы с длительной активной жизнью. Однако имеется риск развития бактериального эндокардита.
Протоки большого диаметра могут привести к развитию тяжелого состояния и даже гибели ребенка в первые месяцы жизни. Драматические ситуации развиваются примерно у 3% больных. Основной группой риска являются недоношенные дети с синдромом дыхательных расстройств, у которых частота критических состояний на порядок выше.
Спонтанное закрытие протока после трех месяцев жизни встречается чрезвычайно редко. Это связано с фиксированными структурными изменениями его стенки. Однако возможно относительное уменьшение диаметра ОАП по сравнению с диаметрами растущих магистральных сосудов и, соответственно, уменьшение гемодинамической значимости порока.
