Диастолическая стресс-эхокардиография. Оценка гемодинамики при эхокардиографии
Помимо сказанного ранее, необходимо оценивать индуцированное нагрузкой повышение давления наполнения, которое клинически проявляется одышкой. Скорость движения МК Еа, отражающая релаксацию МК, значимо увеличивается при физической нагрузке или при повышении преднагрузки в условиях нормального расслабления миокарда, но Еа сильно не увеличивается при повышенном трансмитральном градиенте давления или при нагрузке, если нарушена релаксация.
В связи с этим в норме скорость трансмитрального потока Е и скорость движения кольца МК Еа увеличиваются пропорционально, поэтому Е/Еа остается < 15 в покое и при нагрузке. Однако у больных с диастолической дисфункцией и одышкой скорость Е при нагрузке увеличивается, а Еа остается невысокой или повышается незначительно, поэтому отношение Е/Еа при нагрузке у больных с диастолической дисфункцией выше, чем в покое.
В норме скорость пика Е трансмитралыюго потока увеличивается при нагрузке на 25% по сравнению с исходной, DT снижается в среднем на 16 мсек (192 - 176 мсек), скорость Еа увеличивается на 25%, поэтому отношение Е/Еа при физической нагрузке не меняется (в среднем равно 6,6) в случае нормальной диастолической функции. Однако у больных с диастолической дисфункцией реакция Е/Еа на нагрузку другая. Существуют три группы больных. В первой группе (повышено давление наполнения) Е/Еа > 15 в покое и остается повышенным при нагрузке всегда.
Во второй группе относительно нормальное давление наполнения, но нарушено расслабление миокарда в покое, при нагрузке характер нарушенной релаксации сменяется на рестриктивный с отношением Е/Еа > 15. В третьей группе нормальное давление наполнения и Е/Еа < 15 в покое и при нагрузке. Пациенты с повышенным давлением наполнения при нагрузке даже при нормальном давлении в покое (первая и вторая группы) переносят нагрузку в течение более короткого времени, чем пациенты с нормальным давлением наполнения в покос и при нагрузке (третья группа).
Катетеризацию сердца и ДЭхоКГ одновременно выполняли больным с нагрузочным тестом для оценки одышки при физической нагрузке. У этих больных отношение Е/Еа хорошо коррелирует с ДЗЛК не только в покое, но и при нагрузке; отношение Е/Еа > 15 при нагрузке ассоциировано с ДЗЛК > 20 мм рт. ст.. Burgess МЛ. и соавт. также отмстили хорошую корреляцию между Е/Еа и ДЗЛК в покое и при нагрузке.
Оценка гемодинамики при эхокардиографии
В течение последних 20 лет ЭхоКГ в большинстве случаев заменяет катетеризацию сердца для оценки гемодинамики. Часто клинические решения принимают по результатам ЭхоКГ-оценки гемодинамики. В настоящее время в нашем институте катетеризацию сердца назначают лишь 5% больных. Даже при констриктивном перикардите гемодинамику оценивали с помощью ЭхоКГ, а катетеризацию сердца перед перикардэктомией выполняли у менее чем 50% больных. В некоторых ситуациях ДЭхоКГ исследует гемодинамику точнее, чем инвазивные методы, например при определении трансмитрального градиента, поэтому все врачи, занимающиеся ведением кардиологических больных, должны знать, как изучать гемодинамику с помощью ЭхоКГ.
При ДЭхоКГ измеряют скорость кровотока (в м/сек), пользуясь упрощенным уравнением Bernoulli. По скорости кровотока рассчитывают градиент давления (Р, мм рт. ст.): Градиент давления (Р) = 4 х (v2)2 или (2v2)2.
Введя в это уравнение максимальную скорость кровотока, получают пиковый Р. Средний Р представляет собой среднюю величину Р в течение всего периода изгнания.
Пиковый и средний ДР, рассчитанные при ДЭхоКГ, хорошо коррелирует с данными, полученными при катетеризации сердца. Иногда Р, измеренный при ДЭхоКГ, более точен, чем при катетеризации, поскольку трансмитральный ДР (на нормальном, стенозированном или протезированном МК) при катетеризации сердца можно переоценить, если для расчета используют ДЗЛК, а не прямое измерение давления в ЛП.
