В норме при нагрузке после введения добутамина или при стимуляции стенка ЛЖ становится гиперкинетичной. Появление или ухудшение нарушений локальной сократимости является критерием ишемии, индуцированной стрессом. Недостаточная подвижность стенок может свидетельствовать об ишемии, но этот признак менее специфичен. При неадекватном уровне физической нагрузки или на фоне лечения b-АБ все сегменты сокращаются без гиперкинезии. Нередко акинезия сегментов миокарда становится дискинезией при стресс-ЭхоКГ. Однако диагностического и прогностического значения это не имеет.
Другие дополнительные диагностические критерии положительного теста при стресс-ЭхоКГ включают ди-латацию полости ЛЖ и снижение глобальной систолической функции. Эти дополнительные критерии более специфичны для диагностики тяжелой ИБС. Следует подчеркнуть, что ответ на добутамин отличается от реакции на физическую нагрузку. Даже у пациентов с тяжелой ИБС, включая патологию основного ствола левой КА, полость ЛЖ может не расширяться, а глобальная систолическая функция ЛЖ может улучшиться под действием добутамина, несмотря на нарушения локальной сократимости, связанные с ИБС.
ТД или визуализация деформации могут быть более чувствительными методами для определения ишемизированных сегментов. Как было показано, время от начала комплекса QRS до начала регионарного расслабления является хорошим индикатором ишемии. Ишемия миокарда задерживает начало и скорость регионарного расслабления миокарда, а задержку расслабления можно количественно определить с помощью ТД или регистрации деформации. В норме от комплекса QRS до начала расслабления проходит 350-400 мсек, после введения больших доз добутамина этот интервал снижается в среднем на 34 ± 10%, однако в ишемизированных сегментах миокарда его снижение меньше (в среднем 12 +/- 18%).
В идеале при стресс-ЭхоКГ доступны показатели сократимости и кровоснабжения миокарда в режиме реального времени. Дефекты перфузии обычно выглядят как темная область, лишенная субэндокардиальной составляющей. Анализ движения стенок совершенствуется при контрастировании ЛЖ специальными микропузырьками. В настоящее время в нашей лаборатории контрастирование используют у 25% пациентов при ЭхоКГ с физической нагрузкой и у 50% при ЭхоКГ с добутамином. Применение двухмерного и трехмерного режимов сокращает время получения изображений на высоте нагрузки и после нее.
Это увеличивает чувствительность стресс-ЭхоКГ, а также снижает до минимума технические деформации, возникающие иногда при проблемной визуализации.
Диагностическая ценность стресс-ЭхоКГ
Чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ с использованием в качестве критерия подвижности стенок сердца сравнимы С сциптиграфией с таллием при нагрузке или сестамибом при ОФЭКТ (однофотонной эмиссионной компьютерной томографии). В большом сравнительном исследовании (n = 112) чувствительность и специфичность ЭхоКГ с нагрузкой составили 85 и 88% соответственно, по сравнению с 83 и 81% для сцинтиграфии с таллием при нагрузке.
Чувствительность ЭхоКГ при физической нагрузке, сцинтиграфии с таллием при нагрузке у больных ИБС с одно-, двух- и трехсосудистым поражением сходная (58, 86, 94% по сравнению с 61, 86, 94% соответственно). Однако, согласно нашему опыту, чувствительность ЭхоКГ при нагрузке для диагностики многососудистого поражения составляег 70%. При рутинном использовании диагностических тестов их точность зависит от популяции больных, опыта специалистов и качества визуализации. Пациентов с внешне нормальной подвижностью стенок, но аномальным кровоснабжением миокарда необходимо наблюдать. Некоторые стресс-индуцированные нарушения ЛС быстро исчезают до их регистрации по окончании нагрузки. Вероятно, что визуальная оценка нарушений ЛС не всегда точна.
Главная цель стресс-ЭхоКГ при диагностике ишемии миокарда — одновременная оценка ЛС и кровоснабжения. В дальнейшем повысить точность диагностики стресс-ЭхоКГ смогут ТД, регистрация скорости деформации или визуализация подвижности в цвете.
