Физикальное обследование при пороках сердца. Стеноз митрального клапана
Spencer К.Т. и соавт. сообщили, что кардиологи при физикальном обследовании пропустили 59% сердечно-сосудистых показателей. Однако Roldan С.А. и соавт. в своей работе показали, что чувствительность физикального обследования бессимптомных пациентов с клапанным пороком составляет 70% (95% ДИ 0,51-0,84), а специфичность — 98% (95% ДИ 0,94-0,99). 92% положительных и отрицательных прогностических значений для диагностики клапанного порока сердца были оценены при чреспищеводной ЭхоКГ — более чувствительном методе диагностики умеренной и менее клинически выраженной клапанной регургитации.
Только 2 из 10 пациентов с пороком сердца, диагностированным при ЧП ЭхоКГ, а не при физикальном обследовании, имели клинически выраженное поражение клапана. Кроме того, аускультация в динамике позволяла отличить функциональные шумы от патологических со специфичностью 98% и положительной прогностической ценностью 92%. Исследование молодых людей, призванных на военную службу, показало сходные результаты.
Физикальное обследование, проведенное кардиологами (научными сотрудниками или врачами факультета), позволяло определить патологический сердечный шум с чувствительностью 100%, специфичностью 67%, положительной прогностической ценностью 30% и отрицательной прогностической ценностью 100%, если использовали результат трансторакальной ЭхоКГ в качестве референсного стандарта. Таким образом, подробное исследование сердца помогает впервые выявить бессимптомных пациентов с клапанным пороком, которым и дальнейшем показаны ТТЭхоКГ, профилактическое лечение антибиотиками и клиническое обследование. Оно может помочь определить пациентов, не нуждающихся в дальнейшем обследовании.
Стеноз митрального клапана
Согласно данным, полученным при исследовании больных со стенозом МК в предоперационном периоде и когорты пациентов, отказавшихся от хирургической коррекции, выживаемость их уменьшается по мере по явления и прогрессироваиия симптомов, увеличения ФК (но NYНA) и тяжести ЛГ. Основными симптомами стеноза МК являются одышка и утомляемость. Сердцебиение, инсульт и признаки системной эмболии характерны для мерцательной аритмии (МА).
Существует несколько причин кровохарканья, но наиболее частой является легочная апоплексия, связанная с разрывом расширенных бронхиальных вен с кровоизлиянием в полость трахеобронхиалыюго дерева при тяжелом митральном стенозе. Кровохарканье при тяжелом митральном стенозе следует отличать от кровохарканья при отеке, инфаркте легких, пневмонии, бронхите. Выраженность кровохарканья может не коррелировать с тяжестью стеноза.
Результаты обследования могут меняться в зависимости от характера течения заболевания, ЧСС, ритма и сердечного выброса. Иногда сложно установить степень поражения клапана у пациентов старшего возраста с менее пластичными клапанами, МА и низким сердечным выбросом. Наличие тяжелого митрального стеноза следует предположить при:
(1) длинном или голодиастолическом шуме, который указывает на персистирующий градиент давления между ЛП и ЛЖ;
(2) коротком интервале A2-OS, коррелирующем с более высоким уровнем давления в ЛИ;
(3) громком Р2 (или однокомпонентным S2) и/или ПЖ толчке, свидетельствующем о наличии ЛГ;
(4) повышении давления в яремных венах с cv-волпами, гепатомегалией и отеками конечностей, которые являются признаками недостаточности ПЖ.
Ни интенсивность диастолического шума, ни наличие пресистолического акцента у пациентов с синусовым ритмом не характеризуют тяжесть поражения клапана.
