Аускультация сердца в динамике. Показания к эхокардиографии
Простые процедуры у постели больного помогут идентифицировать сердечные шумы и характеризовать их значимость. Шумы, связанные с изменениями в правых отделах сердца, без ограничения выброса из ПЖ усиливаются на вдохе и уменьшаются на выдохе; шумы, обусловленные изменениями в левых отделах, ведут себя наоборот (100% чувствительность, 88% специфичность). Интенсивность шумов, связанных с MP, ДМЖП и АР, увеличивается при проведении процедур, повышающих постнагрузку (рукопожатие, вазопрессоры), и уменьшается после введения вазодилататоров (например, амилнитрита). Положение пациента на корточках связано с резким увеличением желудочковой пред- и постнагрузки, тогда как быстрый подъем приводит к внезапному уменьшению преднагрузки.
У пациентов с ПМК в положении на корточках щелчок и шум удаляются от S1 из-за задержки начала пролабирования клапана в условиях более высокого желудочкового объема. При быстром подъеме щелчок и шум смещаются ближе к S1, поскольку пролабирование происходит во время ранней систолы при меньшем желудочковом объеме. Шум при ГОКМП более мягкий и короткий в положении пациента на корточках (95% чувствительность, 85% специфичность) и более продолжительный и громкий при быстром подъеме (95% чувствительность, 84% специфичность). Интенсивность шума при ГОКМП увеличивается при проведении пробы Valsalva (65% чувствительность, 95% специфичность). Изменение интенсивности систолического шума при первом ударе после преждевременного улара или при сокращении после длинной паузы у пациентов с мерцательной аритмией с большей вероятностью свидетельствует об АС, чем об MP, особенно у пожилых пациентов, у которых шум перелается на верхушку (эффект Callavardin).
Систолические шумы, связанные с обструкцией выходного отдела ЛЖ, в т.ч. при АС, усиливаются во время сокращения после экстрасистолы вследствие сочетанного влияния увеличения наполнения ЛЖ и постэкстрасистолического усиления сократительной функции. Прямой поток ускоряется, увеличивая градиент давления и громкость шума. Интенсивность шума MP не изменяется во время постэкстрасистолического сокращения, поскольку имеется лишь относительно небольшое увеличение потока па МК или изменение градиента давления ЛЖ/ЛП.
Тесты для определения интенсивности сердечных шумов:
- Дыхание. Шумы, выслушиваемые справа, обычно усиливаются на вдохе. Левосторонние шумы обычно усиливаются на выдохе
- Проба Valsalva. Интенсивность и продолжительность большинства шумов уменьшаются. Есть два исключения: систолический шум при ГОКМП, который обычно становится более громким; шум при ПМК, который удлиняется и становится громче. После прекращения пробы Valsalva правосторонние шумы возвращаются к исходной интенсивности раньше, чем левосторонние шумы
- Нагрузка. Шумы, появляющиеся при прохождении тока крови через нормальные или стенозированные клапаны (например, стеноз легочной артерии и митральный стеноз), становятся громче как при изотонической, так и при изометрической нагрузке (рукопожатие). Шумы при MP, ДМЖП и АР усиливаются при изометрической нагрузке
- Изменение положения тела в пространстве. В положении пациента стоя большинство шумов ослабевают; исключение составляют шум при ГОКМП, который становится громче, и шум при ПМК, который удлиняется и обычно усиливается. В положении на корточках большинство шумов усиливаются, но шумы при ГКМП и ПМК обычно смягчаются и могут исчезнуть. Пассивный подьем ноги обычно приводит к результатам, аналогичным при положении на корточках
- Поствентрикулярные экстрасистолы и мерцательная аритмия (МЛ). Шумы, возникающие на нормальных или стенозированных полулунных клапанах, усиливаются во время сердечного сокращения после желудочковой экстрасистолы и после большой паузы у больных с МА. Напротив, систолические шумы, связанные с регургитацией на атриовентрикулярных клапанах, не изменяются, ослабевают (дисфункция папиллярной мышцы) или укорачиваются после преждевременного сокращения (пролапс митрального клапана)
- Лекарственные препараты. При исходной относительной гипотензии после введения амилнитрита шум при MP, ДМЖП и АР ослабевает, тогда как шум, связанный с АС, усиливается, т.к. происходит увеличение ударного обьема. Позднее при тахикардии шум, вызванный МС и поражениями правых отделов сердца, также становится громче. Этот факт помогает отличить шум Austin-Flint от шума при МС. Реакция шума при ПМК обычно двухфазная — сначала он становится мягче, затем громче
- Транзиторная артериальная окклюзия. Транзиторная компрессия извне обеих плечевых артерий с нагнетанием в манжетах давления, превышающего САД на 20 мм рт. ст., усиливает шумы при MP, ДМЖП и АР, но не шумы, связанные с другими причинами
Показания к эхокардиографии
Можно повременить с трансторакальной эхокардиографией (ТТЭхоКГ) у пациентов с мезосистолическим шумом 1-2 градации, при отсутствии симптоматики и других признаков ССЗ, а также у пациентов с доброкачественным продолжительным шумом. Всем остальным пациентам следует провести ЭхоКГ для оценки структуры, функции сердца и измерения давления в ЛА. Результаты ТТЭхоКГ, а также данные анамнеза и физикального обследования подтверждают диагноз и определяют план лечения, основанного на оценке риска и понимании особенностей течения заболевания.