Аортальная регургитация. Поражение трехстворчатого клапана
У пациентов с острой тяжелой аортальной регургитации присутствуют признаки малого сердечного выброса и возможность развития отека легких. Неизменным спутником служит тахикардия, САД и ПАД не повышены, S1 смягчен из-за преждевременного закрытия МК. Как было отмечено, интенсивность и продолжительность диастолического шума снижены из-за быстрого повышения диастолического давления в ЛЖ и уменьшения градиента диастолического давления между Ао и ЛЖ.
Интересно, что у пациентов с острым А-типом расслоения аорты наличие диастолического шума (выслушивается в 30% случаев) мало влияет на вероятность расслоения (ОП 1,4, 95% ДИ 1,0-2,0) при повторном исследовании. Острая тяжелая АР плохо поддается лечению и требует хирургической коррекции. Типичные признаки, ассоциированные с тяжелой хронической АР, — одышка, слабость, дискомфорт в груди и учащенное сердцебиение.
Как и при хронической MP, мягкая и умеренная степень хронической аортальной регургитации хорошо переносится пациентом. Наличие АР можно предположить при аускультации типичного убывающего диастолического шума. Мезосистолический шум, характерный для увеличенного оттока из ЛЖ, неизменно выслушивается у основания сердца. Возможно сочетание стеноза и недостаточности АК. Отсутствие диастолического шума значительно уменьшает вероятность умеренной или тяжелой АР (ОП 0,1) и мягкой или более тяжелой АР (ОП 0,2-0,3). Наличие типичного диастолического шума увеличивает вероятность умеренной или более выраженной АР (ОП 4,0-8,3) и мягкой и более выраженной ЛР (OП 8,8-32,0). Кроме того, у пациентов с хронической АР интенсивность шума коррелирует с тяжестью повреждения.
3 градация диастолического шума имеет ОП 4,5 (95% ДИ 1,6-14,0). Данные относительно значения шума Austin Flint (низкочастотный, средне- или поздний диастолический шум на верхушке) противоречивы. Desjardins и соавт. сообщили, что шум Austin Flint указывает на наличие умеренной или более тяжелой АР (ОП 25, 95% ДИ 2,8-243). Rahko и соавт. связали этот шум с направлением потока регургитации к передней створке МК и не обнаружили различий в тяжести АР между пациентами с шумом Austin Flint и без него. Хроническая тяжелая АР смещает верхушечный толчок ЛЖ влево и вниз. Признаков хронической АР существует по меньшей мере дюжина. Признак Hill (плече/подколенный систолический градиент кровяного давления > 20 мм рт. ст.) является единственным исключением с чувствительностью 89% для АР от умеренной до тяжелой, хотя доказательная база слабая.
Для использования этих периферических признаков в качестве показателей, характеризующих тяжесть поражения, необходимы дальнейшие исследования.
Поражение трехстворчатого клапана
Признаки и симптомы стеноза трехстворчатого клапана обычно маскируются поражением клапанов АЖ, особенно МС. Может наблюдаться утомляемость (симптом низкого сердечного выброса), сердцебиение, МА, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей. Повышенное давление в яремных венах с отсроченным снижением, асцит, отеки ассоциируются с тяжелым ТС. Аускультативная картина трудна для оценки, напоминает таковую при МС и может усиливаться на вдохе.
Трехстворчатая регургитация может быть первичной (аномалия Ebstein, пролапс, эндокардит, карциноидный синдром), но чаще является осложнением ЛГ, расширения полости ПЖ и дилатации кольца клапана. Симптомы ТР напоминают таковые при ТС. Тяжелая ТР проявляется повышением давления в яремных венах с заметными cv-волнами, парастернальным подъемом, пульсирующей печенью, асцитом и отеками, увеличением интенсивности голосистолического шума при ТР на вдохе (признак Carvallo). Интенсивность шума не отражает тяжесть поражения клапана.
