Физикальное обследование при сердечной недостаточности. Давление в яремных венах при сердечной недостаточности
Крайне важной является оценка степени перегрузки объемом. Большинство пациентов с сердечной недостаточностью нуждаются в госпитализации именно из-за перегрузки объемом, и нераспозпавание этого признака имеет отрицательную прогностическую ценность. Предикторами повышения давления наполнения обычно являются четыре признака: расширение яремных вен/абдоминоюгулярный рефлюкс, S3 и/или S4, хрипы и отеки стоп. В целом диагностическая точность повышается при комбинации признаков по сравнению с единичными симптомами, имеющими ограниченное прогностическое значение.
Давление в яремных венах
Давление в яремных венах дает самую адекватную оцеп ку давления наполнения АЖ у постели больного. Аномально повышенным считают давление > 8-10 см вод. ст. или > 3-5 см вод. ст. выше угла Louis. Несмотря на то что давление в яремных венах определяет давление наполнения ПЖ, оно связано с давлением заклинивания ЛА. Обследуя 1 тыс. пациентов с тяжелой СН при катетеризации правых отделов сердца, Drazner M.H. и соавт. обнаружили, что давление в ПП надежно прогнозирует величину ДЗЛА (коэффициент корреляции r = 0,64).
Положительная прогностическая ценность давления в ПП > 10 мм рт. ст. по отношению к ДЗЛА > 22 мм рт. ст. составила 88%. Систолическое давление в ЛА можно определить как удвоенную величину ДЗЛА (r = 0,79). Как было отмечено ранее, согласие среди исследователей об измененном повышении венозного давления (К-статистика 0,31-0,69) частично связанно с опытом исследователей, частично с использованием переменных нулевых референсных стандартов.
Наличие или отсутствие расширения вен оценить легче, чем величину повышения ВД. Butman S.M. и соавт. после анализа результатов исследования 52 пациентов с ХСН сообщили, что повышение давления в яремных венах имело прогностическую силу 67% для давления в капиллярах легких > 18 мм рт. ст. (положительная прогностическая ценность 95%, отрицательная прогностическая ценность 47%). К сожалению, исследования ограничены малым числом наблюдений и крайним разнообразием дизайна.
Повышенное ВД имеет прогностическое значение. Drazner M.H. и соавт. продемонстрировали, что наличие у пациента набухания шейных вен (11% участников исследования SOLVD) на момент включения в крупномасштабное клиническое исследование больных с СН прогнозировало госпитализацию по поводу ХСН (ОР 1,32, 95% ДИ 1,08-1,62), смерть от СН (ОР 1,37, 95% ДИ 1,07-1,75) и госпитализацию по поводу СН плюс летальный исход (ОР 1,30,95% ДИ 1,11-1,53).
Набухание шейных вен было менее характерно для бессимптомных пациентов, включенных в это исследование (1,7%). Эти результаты интересны, т.к. о набухании шейных вен как симптоме многие исследователи судили В формате «да» или «нет».
Абдоминоюгулярный рефлюкс свидетельствует о чрезмерной преднагрузке на ПЖ, которая обычно связана с повышением давления наполнения ЛЖ, но может быть обусловлена другими причинами (например, конс-триктивный перикардит, инфаркт ПЖ). У пациентов с одышкой абдоминоюгулярный рефлюкс является предиктором СН (ОП + 6,0, 95% ДИ 0,8-51, ОП - 0,78, 95% ДИ 0,62-0,98) и наводит на мысль о ДЗЛА > 15 мм рт. ст. (ОП + 6,7, 95% ДИ 3,3-13,4, ОП - 0,08, 95% ДИ 0,01-0,52).
Набухание шейных вен в покое или после нагрузки имело лучшие чувствительность (81%), специфичность (80%) и прогностическую ценность (81%) повышения ДЗЛА > 18 мм рт. ст.
