Ревматизм при открытом артериальном протоке. Диагностика и течение ревматизма при врожденном пороке сердца
Опубликованы единичные описания сочетания ревматического и врожденного пороков сердца при открытом артериальном протоке (И. С. Богословский, 1930; В. Ф. Зеленин, 1952; К. Ф. Ширяева, 1965); тетраде Фалло (П. Н. Юренев и А. В. Буковская, 1952; Collins с соавт., 1960); коарктации аорты (Reifenstein, Gross, Levin, 1947; Н. Ф. Брижаненко, 1962); дефекте межжелудочковой перегородки (К. Ф. Ширяева, 1965; А. М. Спектор, 1966); изолированном стенозе легочной артерии (Shubin, Levinson, 1957); субаортальном стенозе (А. М. Спектор, 1966). Описан также случай острого ревмокардита у больного с sit. vise, inversus в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки (Jennings, Kleiber, Levin, 1961).
Патологоанатомические данные также весьма противоречивы. По секционным данным Golfman, Levin (1942), на 181 аутопсию умерших в возрасте старше 2 лет ревматические изменения наблюдались в 25 (14%), при этом в 8 случаях ревматический порок сочетался с подострым септическим эндокардитом.
Durlacher, Beyer (1948) отметили ревматизм в 22 из 55 секционных случаев врожденных пороков сердца у умерших старше 2 лет, причем 4 умерли от ревматического миокардита.
Мы лишь в 1 случае наблюдали сочетание ревматического митрального и врожденного порока сердца — открытого артериального протока. Кроме того, у 106 (3,25%) больных в анамнезе имелось указание на перенесенный ревматизм. Кардиологическое обследование этих больных не выявило сочетания врожденного и приобретенного порока сердца.
Присоединение ревматического порока сердца к врожденному значительно отягощает течение последнего, ухудшает работу сердца, раньше приводит к декомпенсации. Диагностика ревматизма при наличии врожденного порока сердца трудна, так как симптомы, указывающие на изменение в состоянии больного, можно оценить как проявление ранней декомпенсации у больного с врожденным пороком и активного ревматического процесса.
Taussig (1947) указывает, что диагностика ревмаизма при наличии врожденного порока сердца затрудняется еще и тем, что у этих больных часто наблюдается подострый септический эндокардит. В связи с этим она рекомендует вначале проводить лечение антибиотиками и, если это окажется недостаточным, назначить антиревматическую терапию.
Для диагностики активного ревматического процесса у больных, страдающих врожденными пороками сердца, имеют значение все иммунологические реакции, применяемые в настоящее время.
При сочетании врожденного и ревматического порока сердца диагноз устанавливается при помощи обычных клинических и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ФКГ, БКХ, рентгенография и рентгенокимография, внутрисердечные исследования) и при выраженной клинической картине обоих пороков не представляет трудностей.
Опубликованы единичные описания хирургического лечения сочетанных пороков сердца (Bedford с соавт., 1957; В. С. Савельев, И. Г. Костенко, 1961). Мы диагностировали сочетанный врожденный и ревматический пороки сердца только у одной больной.
Некоторые наши больные указывали, что перенесли суставную форму ревматизма. Однако ревматическая атака у них не сопровождалась ни повышением температуры, ни изменением конфигурации суставов. Больных лишь беспокоили боли в суставах. Можно полагать, что у некоторых они связаны с нарушением солевого обмена и ранним развитием подагры. В литературе имеются указания, что у больных с врожденными пороками сердца «синего» типа рано (с 16—18 лет) развивается подагра (Sommervill, 1967; Bernheim, Chabot, 1963).
Причиной болей в суставах может быть кардиотонзиллярный синдром. Известно, что у больных с врожденным пороком сердца часто наблюдается хронический тонзиллит (С. А. Серебрякова, 1965; Н. А. Вишневская, 1966).
В ряде случаев врачи длительное время не диагностировали врожденный порок сердца, полагая, что изменения в сердце обусловлены ревмокардитом. Больные в течение нескольких лет лечились по поводу ревматизма и обращались в наш институт для оперативного лечения митрального порока сердца. При амбулаторном и стационарном обследовании у них устанавливали диагноз врожденного порока сердца.
Таким образом, ревматизм при врожденных пороках сердца — осложнение чрезвычайно редкое. Диагностика его трудна. Ревмокардит необходимо дифференцировать от подострого септического эндокардита. При сочетании ревматического и врожденного пороков сердца диагностика также сложна. В этих случаях целесообразно производить коррекцию обоих пороков одновременно.
