МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Хронический запор - причины, признаки, лечение

Несмотря на то, что жалоба на запоры является одной из наиболее часто встречающихся жалоб пациентов, существуют значительное различие в определении этого понятия больными и врачами. Острые эпизоды запоров наиболее часто связаны с вредными привычками или побочными эффектами лекарственных препаратов с/без дополнительных местных осложнений (анастомоз, анорек-тальная боль и т.д.).

Хронический запор относится к категории функциональных расстройств и определяется как состояние, объединяющее различные сочетания хронических и рецидивирующих симптомов со стороны ЖКТ при отсутствии органических или биохимических отклонений:
• Транзит по ЖКТ и опорожнение слишком медленные (запоры), слишком быстрые (диарея) или имеют неправильное направление (ГЭРБ).
• Дополнительные симптомы: боль/дискомфорт, императивные позывы, газообразование, тошнота и рвота.
• Часто связаны с индивидуальными нарушениями.

Важно различать короткие эпизоды запоров и хронический запор: => критерии, характеризующие хронический запор (табл. 4-10). Перекрестные патофизиологические состояния: медленнотранзитный запор (45-50%), дисфункция/диссинергия тазового дна (50-60%), СРК с преобладанием запоров (50-60%). Синдром Огилви - самостоятельное и независимое заболевание.

Задача врача - определить симптом «запора» как:
• Результат вредных привычек?
• Результат локальных патологических изменений (обструкция и т.д.)?
• Результат системных заболеваний?
• Истинное функциональное заболевание кишечника?

Существует высокая вероятность развития фрустрации среди больных (боязнь отсутствия улучшения), врачей (убежденность в отсутствии «легкого» лечения, неблагоприятное соотношение затраченного времени/усилий для улучшения состояния больного и т.п.) и среди страхователей/работодателей (затраты, прогулы, непрямые расходы).

Лекарства вызывающие запоры

а) Эпидемиология:
• Примерная распространенность в США (включая телефонные опросы): 10-20% случаев (варьирует от 2 до 28%) или 63 миллиона человек; 40-50% респондентов страдают запорами более 5 лет; 2% - принимают слабительные, по крайней мере, через день. Пол: соотношение женщины/мужчины = 1,6-2,3:1.

б) Симптомы хронического запора:
- Дефекация:
• Уменьшение частоты стула: < 1 каждые 3 дня.
• Уплотнение консистенции стула: твердый в виде комка или катышков.
• Необходимость в натуживании или даже в ручном пособии.
• Необходимость в наружном/трансвагинальном пальцевом воздействии.
• Чувство неполной эвакуации; множественные/повторные дефекации в ничтожных количествах.
- Абдоминальные симптомы: чувство переполнения, боль в области левого наружного квадрата (ЛНК).
- Вторичные симптомы: депрессия, анальная трещина, геморрой, дивертикулез, инконтиненция переполнения.
- Отсутствие настораживающих симптомов: кровотечения, потери веса, лихорадки.

Римские критерии хронического запора

в) Дифференциальный диагноз:
• Органическая обструкция: частичная или полная толстокишечная непроходимость (ТКО).
• Медленнотранзитный запор: отсутствие органических причин, первичная нейромускулярная дисфункция с толстокишечной инерцией.
• Дисфункция тазового дна: функциональная обструкция (анизм), инвагинация, пролапс, ректоцеле.
• СРК: отсутствие органических причин, запоры с нормальным транзитом, облегчение после дефекации, Римские критерии III.
• Вторичные запоры: гипотиреоз, гиперпаратиреоидизм, диабет, почечная недостаточность, беременность, неврологические нарушения (например, болезнь Паркин-сона), побочные эффекты лекарственных средств.
• Синдром Огилви имеет явные отличия.

г) Патоморфология:
- Первичные патологические изменения толстой кишки отсутствуют.
- Вторичные патологические изменения: меланоз толстой кишки (отложение пигмента липофусцина [не меланина] в макрофагах подслизистого слоя), гипертрофия мышечной оболочки толстой кишки, дивертикулез толстой кишки.
- Патофизиология: факторы, нарушающие транзит по толстой кишке и эвакуацию.
• Внутрипросветные факторы (консистенция стула).
• Внутренние факторы (нейромускулярная сеть, функция водителей ритма и рецепторов растяжения, сократительная способность).
• Внешние факторы (функция нервной системы, эндокринные факторы, лекарственные средства).
• Эвакуаторная функция (тазовая нейромышечная координация).

Хронический запор
а - Висцеральная миопатия. Трехцветная окраска микропрепарата кишечной стенки.
Дегенерация и фиброзное замещение внешнего продольного слоя мышечной пластинки, внутренний циркулярный слой относительно мало затронут.
б - Висцеральная миопатия при большом увеличении.
Заметна характерная дегенерация наружного слоя мышечной пластинки с исчезновением миоцитов и фиброзом при отсутствии воспаления, сосудистого заболевания и поражения нервов.

д) Обследование при хроническом запоре

Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез:
• Тщательный анализ симптомов: число/частота/характер дефекаций, вспомогательные пособия для эвакуации, диетические привычки, предшествующее/текущее лечение (слабительные, клизмы/свечи, клетчатка и т.д.).
• Сопутствующие симптомы: кровотечение, вздутие живота, потеря веса, боль, тошнота/рвота, выпадение (?), недержание (стула, газов, мочи), повышенная утомляемость.
• Принимаемые препараты (запоры, вызванные лекарственными средствами).
• Операции в анамнезе (спайки, синдром выпадения и т.д.).
• Предшествующие исследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, коло-носкопия, ирригоскопия)?
• Сопутствующие заболевания (гипотиреоз, диабет, ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, болезни печени/почек, потеря веса и т.д.).
- Клиническое обследование: общее состояние, хабитус, эмоциональное состояние?
- Обследование живота: вздутие, инфильтраты, увеличение органов, локальная болезненность?
- Обследование аноректальной области: опущение промежности, выпадение влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, тонус сфинктера, стриктура, ректоцеле, опухоль прямой кишки, каловый завал?
- Аноскопия/ректороманоскопия: наличие органической обструкции?
- Ограниченное/полное обследование толстой кишки: зависит от факторов риска и возраста, анализ данных последнего обследования перед любым последующим => исключение органической причины запоров.
- Исследование транзита по толстой кишке: радиоконтрастные метки (или сцинтиграфия) => характеристика распределения меток:
- Полная эвакуация => СРК.
- Равномерное распределение по толстой кишке => медленнотранзитный запор.
- Скопление в дистальном отделе => обструкция на выходе => дефекография/динамическая МРТ.

Рентгенография при запоре
Исследование с рентгеноконтрастными метками при медленнотранзитном запоре (инертная толстая кишка).

Дополнительные исследования (необязательные):
• Дефекография.
• Динамическая МРТ.
• Урогинекологическое обследование.
• Анофизиологические обследования (включая ЭМГ и баллонный тест).
• Ирригоскопия.
• Лабораторные исследования: только при подозрении на эндокринные нарушения (гипотиреоз, гиперкальциемия и т.д.).

Хронический запор
а - Массивная дилатация тонкой и толстой кишки у пациента с приобретенным мегаколоном, диагностированным после полного прекращения пассажа кишечного содержимого.
б - Контрастное исследование при мегаректуме; подготовку кишечника не проводили. Видно значительно расширенную каловыми массами прямую и заполненную контрастом сигмовидную кишку.
в - Аномальный результат исследования «формами» кишки у женщины с генерализованным замедлением скорости пассажа по толстой кишке.
За 120 ч до рентгеновского исследования были отмечены кольцевые контуры. Также остаточные количества бария обнаружены в червеобразном отростке и дивертикулах сигмовидной кишки.
Тем не менее за несколько дней до исследования клизма с барием дала нормальный результат.

е) Классификация хронического запора:
• Временные запоры без признаков хронизации.
• Запоры в результате вредных привычек.
• Органические запоры.
• Функциональный хронический запор: медленнотранзитные запоры, нормо-транзитные запоры, диссинергия тазового дна.

ж) Лечение без операции хронического запора

- Общее:
• Изменение диеты и регуляция стула: увеличение количества клетчатки (> 25-30 г/день) и объема выпиваемой жидкости (> 1,5-2 л/день); наличие достаточного времени после еды для дефекации (гастроколический рефлекс); повышение физической активности, устранение, если возможно, лекарственных препаратов, вызывающих запоры.
• Слабительные (например, полиэтиленгликоль [PEG], любипростон (Амитиза), лактулоза, гидроокись магния и т.д.)
• Средства, размягчающие стул.
• Свечи, клизмы.

- СРК: даже если на лечение нет ответа, оно остается нехирургическим. Тегасерод (Зелмак) (прокинетик 5-НТ4 серотониновых рецепторов изъят из продажи в США в 2007 г., никогда не был зарегистрирован в Европе) может иметь некоторые преимущества у отобранных больных.

- Диссинергия тазового дна (анизм, синдром мышцы, поднимающей задний проход, пародоксальный спазм лобково-прямокишечной мышцы): физиотерапия/тренировка обратной биологической связи.

з) Операция при хроническом запоре

Показания:
• Отобранные больные с медленнотранзитным запором, рефрактерным к лечению.
• Корригируемая дисфункция тазового дна и/или органическая стриктура.

Хирургический подход:
• Медленнотранзитный запор: субтотальная резекция/колэктомия, антеградная стома для ирригации по Malon.
• Пластика ректоцеле.
• Опущение тазового дна/пролапс тазовых органов: фиксирующие операции (ректопексия с/без резекции сигмовидной кишки, сакрокольпопексия, цистопексия), пластика ректоцеле.

и) Результаты лечения хронического запора:
• Медикаментозное лечение эффективно в большинстве случаев.
• Колэктомия (абдоминальный доступ): удовлетворительные результаты наблюдаются у 85-90% правильно отобранных больных, у 50-60% - при СРК и дисфункции тазового дна; плохие результаты: неудовлетворительная частота дефекаций и/или инконтиненция (10-15%), рецидивирующая обструкция толстой кишки, рецидивирующие/персистирующие запоры.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (запоры/диарея, континенция стула/газов и мочи) через 3 и 6 месяцев.

- Также рекомендуем "Синдром раздраженного кишечника (СРК) - причины, признаки, лечение"

Оглавление темы "Болезни толстой и прямой кишки":
  1. Повреждение прямой и толстой кишки - причины, признаки, лечение
  2. Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга
  3. Дисфункция тазового дна - причины, признаки, лечение
  4. Выпадение прямой кишки у мужчин и женщин - причины, признаки, лечение
  5. Хронический запор - причины, признаки, лечение
  6. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - причины, признаки, лечение
  7. Боль, жжение, дискомфорт в крестце и прямой кишке - синдром мышцы поднимающей задний проход
  8. Острая резкая боль в заднем проходе - прокталгия (proctalgia fugax)
  9. Тактика хирурга при случайных находках во время операции
  10. Врожденный аганглионарный мегаколон - болезнь Гиршпрунга
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.