Синдром раздраженного кишечника (СРК, «висцеральная гиперчувствительность») - классический пример функционального нарушения, определяемого как сочетание неспецифических абдоминальных симптомов (боль, газообразование и т.д.) с изменениями дефекации (запоры, поносы, их сочетание) при отсутствии каких-либо морфологических или биохимических изменений.
Патофизиология: нарушение взаимодействия между головным мозгом и кишечником приводит к ненормальному формированию физиологических раздражителей, вызывающих изменения сократительной способности, усиление сократимости, спазмы и висцеральную гиперчувствительность/гиперальгезию в сочетании со снижением порога толерантности к объему кишечного содержимого.
Ввиду отсутствия каких-либо специфических тестов или маркеров диагноз СРК устанавливается методом исключения (термином СРК часто злоупотребляют!) => Римские критерии III применяются как стандартизированные диагностические критерии.
Важно отличать синдром раздраженного кишечника (СРК) от соответствующих симптомов других доброкачественных/ злокачественных заболеваний. Нередко отмечается частичное совпадение с некоторыми функциональными нарушениями и изменениями личности. Высокая вероятность возникновения фрустрации у больного (качество жизни) и врача (боязнь отсутствия улучшений), значительные финансовые затраты на здравоохранение.
а) Эпидемиология. Распространенность в США: 8-20%, из которых в 65% случаев отмечаются невыраженные симптомы, нетребующие лечения, 30% больных наносят случайные визиты к врачу, у 5% - имеются тяжелые симптомы. Среди больных преобладают женщины, однако имеется вариабельность в соотношении мужчины/женщины, например 1:2 (в США) и 4:1 (в Индии). Заболевание встречается в любом возрасте, пик заболеваемости - 20-65 лет.
б) Симптомы синдрома раздраженного кишечника (СРК):
• Абдоминальные симптомы: боль/дискомфорт с облегчением состояния после стула, вздутие живота, отрыжка, ГЭРБ, тошнота, рвота.
• Изменение стула: запоры, поносы, смешанные симптомы; императивные позывы, отхождение слизи и крови, чувство неполной эвакуации, натуживание.
• Часто связанные, но недиагностированные симптомы: фибромиалгия, головная боль, боль в спине, симптомы со стороны половых органов и мочевой системы.
• Психосоциальные симптомы: тревожность, панические атаки, изменения настроения, расстройства сна и т.д.
в) Дифференциальный диагноз:
• Другие доброкачественные/злокачественные причины болей или дискомфорта в животе, например, частичное нарушение проходимости (спайки), дивертикулярная болезнь и т.д.
• Другие доброкачественные/злокачественные причины запоров/обструкции.
• Другие причины функциональных запоров, например, медленнотранзитный запор, дисфункция тазового дна и т.д.
• Сочетание СРК с любой из вышеперечисленных причин.
г) Патоморфология. Первичные патологические изменения толстой кишки отсутствуют.
д) Обследование при синдроме раздраженного кишечника (СРК):
Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез:
• Тщательный анализ симптомов, включая характер стула: временные взаимоотношения между болью/дискомфортом и характером дефекации.
• «Настораживающие» симптомы: лихорадка, кровотечение из ЖКТ, потеря веса, анемия, опухоли в брюшной полости и в тазу.
• Внекишечные факторы, инициирующие боль: физическая активность, мочеиспускание, менструация, травма и т.д.
• Принимаемые препараты (запоры, вызванные лекарственными средствами).
• Предшествующие операции (спайки, синдром выпадения и т.д.).
• Предшествующие обследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)?
• Сопутствующие заболевания (психические, гипотиреоз, диабет, ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, болезни печени/почек, потеря веса и т.д.).
- Клиническое обследование: общее состояние, хабитус, эмоциональное состояние?
- Обследование живота: неспецифические находки, возможна чувствительность при пальпации (иногда неадекватная эмоциональная реакция на обследование), отсутствие органических патологических изменений?
- Аноскопия/ректороманоскопия: исключение органических патологических изменений.
- Ограниченное/полное обследование толстой кишки: зависит от возраста и факторов риска, служащих основными критериями до выполнения любых других исследований для исключения органической причины запоров.
- Исследование транзита по толстой кишке: полная эвакуация радиоконтрастных меток указывает на запор с нормальным транзитом и согласуется с СРК с запорами.
Дополнительные исследования (необязательные):
- Исследования стула: анализ кала на скрытую кровь, яйца глист и другие паразиты (например, Giardia lamblia, амеба и т.д.), подсчет лейкоцитов в кале.
- Методы визуализации: дефекография, динамическая МРТ, транзит по тонкой кишке и т.д.
- Анофизиологические исследования.
• «Настораживающие» симптомы: лихорадка, кровотечение из ЖКТ, потеря веса, анемия, опухоли в брюшной полости и в тазу.
• Внекишечные факторы, инициирующие боль: физическая активность, мочеиспускание, менструация, травма и т.д.
• Принимаемые препараты (запоры, вызванные лекарственными средствами).
• Предшествующие операции (спайки, синдром выпадения и т.д.).
• Предшествующие обследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)?
• Сопутствующие заболевания (психические, гипотиреоз, диабет, ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ, болезни печени/почек, потеря веса и т.д.).
- Клиническое обследование: общее состояние, хабитус, эмоциональное состояние?
- Обследование живота: неспецифические находки, возможна чувствительность при пальпации (иногда неадекватная эмоциональная реакция на обследование), отсутствие органических патологических изменений?
- Аноскопия/ректороманоскопия: исключение органических патологических изменений.
- Ограниченное/полное обследование толстой кишки: зависит от возраста и факторов риска, служащих основными критериями до выполнения любых других исследований для исключения органической причины запоров.
- Исследование транзита по толстой кишке: полная эвакуация радиоконтрастных меток указывает на запор с нормальным транзитом и согласуется с СРК с запорами.
Исследование с рентгеноконтрастными метками при медленнотранзитном запоре (инертная толстая кишка).
е) Классификация синдрома раздраженного кишечника (СРК):
• СРК с запорами => твердый/комковатый стул >25%, жидкий/водянистый стул < 25%.
• СРК с диареей => жидкий/водянистый стул > 25%, твердый/комковатый - < 25%.
• СРК со смешанными симптомами => твердый/ комковатый стул >25%, жидкий/ водянистый стул >25%.
• Недифференцированный СРК с запорами => отсутствие значимых изменений консистенции стула.
• СРК с изменяющейся симптоматикой => изменения симптомов во времени.
ж) Лечение без операции синдрома раздраженного кишечника (СРК):
1. Общее. Даже при рефрактерном к терапии СРК => первичное лечение - неоперативное:
• Подбадривание, консультация, обучение.
• Изменение диеты: устранение пусковых механизмов, увеличение приема жидкости (> 1,5-2 л/день).
• Регуляция стула: > 20-30 г клетчатки, увеличивающей объем, но возникает риск увеличения метеоризма!
• Психосоциальная гигиена, психологическая поддержка.
• Акупунктура?
• Пробиотики?
2. Боль:
• Преимущества назначения гладкомышечных спазмолитиков для купирования боли неясны.
• Возможно назначение антидепрессантов в небольших дозах.
3. Запоры:
• Слабительные (например, полиэтиленгликоль [PEG], любипростон, лактулоза, взвесь гидроокиси магния).
• Размягчители стула.
• Прокинетики, например, тегасерод (агонист рецепторов 5-НТ4, изъят из продаж в США в 2007г., никогда не был зарегистрирован в Европе).
з) Операция при синдроме разраженного кишечника (СРК)
Показания:
• Почти никогда не показано за исключением случаев, когда высоко вероятно функциональное улучшение (внимание: ненужные операции!).
• Резекционные варианты хирургического лечения при запорах без нарушения проходимости (например, субтотальная резекция/колэктомия), связанные с высокой вероятностью неудовлетворительных результатов (неудовлетворенность больного, низкое качество жизни, рецидивы толстокишечной обструкции, диарея).
Хирургический подход - не применим.
и) Результаты лечения синдрома раздраженного кишечника (СРК). Персистирующие или рецидивные симптомы ожидаемы, но при ведении и поддержке => большинство больных могут находиться в хорошем функциональном состоянии.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (боль, запоры/диарея, качество жизни, пусковые факторы) с регулярной периодичностью.
