Тактика хирурга при случайных находках во время операции
Современные методы визуализации и методичная интраоперационная ревизия неизбежно увеличивают число неожиданных находок и патологических изменений, выявленных во время операции, которые могут быть 1) не связаны с первичным заболеванием, 2) не согласовываться с ним или 3) изменять предоперационный диагноз и план лечения.
В то время как планируемые симультанные операции могут быть оправданы, в частности при симптоматических заболеваниях, решение о потенциально опасном расширении объема первичной хирургической операции должно быть основано на научных доказательствах преимуществ такого подхода.
а) Классификация:
• Относящиеся к первичному заболеванию => находки хуже, чем ожидалось.
• Не относящиеся к первичному заболеванию => находки без непосредственного патологического значения.
• Не относящиеся к первичному заболеванию => находки, имеющие значение в текущий момент или в будущем.
в) Распространенные проблемы/дилеммы:
• Возможное расширение или изменение операции, предварительно не обсуждавшееся с больным, отсутствие информированного согласия => решение в пользу «интересов больного».
• Сведения о естественном течении заболевания недоступны => решение по принципу «наиболее вероятное».
• Излишнее увеличение продолжительности операции.
• Необходимо принять во внимание риск дополнительных осложнений.
• Данные окончательного патоморфологического исследования и интраопераци-онной оценки могут отличаться: например, опухоль не прорастает в соседний орган, несмотря на фиксацию к нему и т.д.
Характерные сценарии случайных находок в хирургии
Нормальный червеобразный отросток:
• Вопрос: симультанная аппендэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: риск острого аппендицита в течение жизни составляет 6-10% => диагностика остается сложной, доступ к червеобразному отростку после ранее перенесенных больших внутрибрюшных операций может быть затруднен, частотой осложнений нельзя пренебречь.
• Риск осложнений: минимальный (несостоятельность культи).
• Практический подход:
- Аппендэктомия - да: противопоказания отсутствуют, червеобразный отросток после первичной операции расположен нетипично, либо доступ к нему затруднен. Кроме того, аппендэктомия выполняется при измененном внешнем виде червеобразного отростка.
- Аппендэктомия - нет: чистая операция с имплантами (например, ректопексия), истощенный больной, плохое состояние кишки (ТКО, разлитой перитонит), требуются значительные дополнительные усилия для мобилизации червеобразного отростка.
Дивертикул Меккеля:
• Вопрос: симультанное удаление дивертикула Меккеля (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: распространенность составляет 2% случаев => общий риск развития осложнений, таких как боль, кровотечение, обструкция (инвагинация, заворот, фиброзная перетяжка) в течение жизни -6-7% случаев, летальность и частота осложнений при симптомном дивертикуле Меккеля - 2% и > 10% случаев, соответственно.
• Риск осложнений: < 2% случаев (несостоятельность швов, непроходимость).
• Практический подход:
- Резекция - да: противопоказания отсутствуют, дивертикул > 2 см, наличие фиброзной перетяжки.
- Резекция - нет: чистая операция с имплантами (например, ректопексия), истощенный больной, плохое состояние кишки (ТКО, разлитой перитонит).
Холецистолитиаз:
• Вопрос: симультанная холецистэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: в 10-25% случаев холецистолитиаз является симптоматическим.
• Риск осложнений: < 3% случаев.
• Практический подход:
- Холецистэктомия - да: больной с симптомами заболевания, желчный пузырь с признаками хронического или рецидивирующего воспаления (несмотря на отсутствие анамнестических данных), отсутствие необходимости в неадекватном увеличении разреза, например, при вмешательстве в ПВК (правосторонняя гемиколэктомия), лапароскопической операции.
- Холецистэктомия - нет: если расширение раны необходимо только с этой целью, больной без симптомов заболевания и отсутствием воспалительных изменений желчного пузыря.
Опухоль надпочечника:
• Вопрос: необходимость обследования? Адреналэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: зависит от вида опухоли (эндокринно активная/неактивная, метастазы, феохромоцитома, гиперплазия и т.д.).
• Риск осложнений: эндокринный кризис при неадекватной периоперационной заместительной терапии.
• Практический подход:
- Необходимо обследование: опухоль < 3 см => наблюдение, 3-6 см => эндокринологическое обследование, >6 см => обследование и резекция.
- Адреналэктомия: только после эндокринологического обследования и коррекции анестезиологического пособия.
Неизмененные яичники:
• Вопрос: овариэктомия у женщины в постменопаузе при операции по поводу рака?
• Естественное течение заболевания без операции: риск возникновения рака яичников в течение жизни составляет 2-3% случаев; метастазы колоректального рака (КРР) в яичниках выявляются в 3-4% случаев, вовлечение яичников при КРР (IV стадия) - плохой прогноз.
• Риск осложнений: повреждение мочеточников в 0,1-0,2% случаев.
• Практический подход: теоретические преимущества профилактической овари-эктомии спорны => симультанное удаление придатков выполняется колорек-тальными хирургами все реже, поскольку оно в большей степени направлено на профилактику онкогинекологических заболеваний, чем на улучшение выживаемости при колоректальном раке (КРР).
Грыжа:
• Вопрос: пластика грыжи (да/нет)? С/без имплантации сетки?
• Естественное течение заболевания без операции: риск ущемления в течение жизни составляет 5% случаев, увеличение грыжевого образования, худшие результаты при экстренной операции.
• Риск осложнений: инфекция, связанная с инородным телом, рецидив грыжи.
• Практический подход: дополнительные разрезы или расширение разреза только с этой целью не рекомендуются; пластика сеткой при контаминированной ране также не рекомендуется => усиление с помощью биоматериалов (коллаген и т.п.).
Опухоль, вовлекающая соседние органы:
• Вопрос: расширение объема резекции? Стома? Отказ от операции?
• Ситуация: опухоль прямой кишки прорастает предстательную железу => эвисцерация таза?; вовлечение женских половых органов => гистерэктомия, аднексэктомия?; вовлечение почки/мочеточника => нефрэктомия (да/нет)?; канцероматоз => обходной анастомоз/стома? и т.д.
• Естественное течение заболевания без операции: неполная резекция => продолженный рост (адъювантная терапия не компенсирует результатов неудовлетворительной операции).
• Риск осложнений: зависит от типа операции.
• Практический подход:
- Выполнять: если расширенная операция повысит шансы на выздоровление и не повлияет на качество жизни (например, нефрэктомия, аднексэктомия, гистерэктомия).
- Остановиться и обсудить: если расширенная операция связана со значительным увеличением летальности/осложнений или вероятно ухудшит качество жизни (например, эвисцерация таза).
- Стома: да, если необходима => обычная беседа перед операцией и разметка места наложения стомы позволяют избежать конфликтной ситуации.
Рак вместо ожидаемого дивертикулита:
• Вопрос: изменить хирургическую тактику (да/нет)?
• Нет, поскольку резекция по поводу дивертикулита в любом случае должна следовать онкологическим принципам.
а - Маленький околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Фокус скопления воздуха наблюдается вне контура просвета кишки (показано длинной стрелкой) в центре мягкотканного тяжа жировой ткани, идущего к сигмовидной кишке.
В брыжейке сигмовидной кишки видна жидкость (короткая стрелка). Компьютерная томография.
б - Большой околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Полость абсцесса содержит воздух и остатки тканей (показано стрелкой), толстая стенка абсцесса усиливает контрастность.
Компьютерная томография.
в,г,д - Радиоизотопное исследование с применением 99mТс у пациента с клиническими признаками сепсиса при отсутствии первичного очага. Через 1 ч (в) обнаружено нормальное рас пределение изотопа в печени и селезенке. Через 3 ч (г) изотоп наблюдают в кишке, и он накапливается в полости таза.
Через 22 ч — остатки изотопа наблюдают только в тазовом абсцессе (д).
Дивертикулит сигмовидной кишки вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: резекция по поводу дивертикулита (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: в основном устаревшие данные, рецидивы возникают в 16-20% случаев и более чем в 50% случаев после осложненных приступов.
• Риск осложнений: несостоятельность анастомоза, рецидив дивертикулита, необходимость в стоме.
• Практический подход: если симптомы до операции настолько выражены, что для инструментальных исследований нет времени => предпочтительно окончательное хирургическое лечение с резекцией (первичный анастомоз с/без лаважа толстой кишки); возможная альтернатива: лаваж и дренирование с последующей антибиотикотерапией?
Дивертикулит правых отделов вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: резекция илеоцекального отдела/правосторонняя гемиколэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: в подавляющем большинстве случаев эффективна антибиотикотерапия, низкий риск рецидивов.
• Риск осложнений: несостоятельность анастомоза, ТКН.
• Практический подход: если симптомы до операции настолько выражены, что для инструментальных исследований нет времени => предпочтительно окончательное хирургическое лечение с резекцией (первичный анастомоз).
а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы видны заполненные барием мешочки (показано большой белой стрелкой) и кольцевидные тени (открытые стрелки).
В боковой проекции дивертикулы выдаются за контуры просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б, в - Дивертикул в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за пределы контура продольной оси просвета кишки (б). Два других дивертикула заметны в виде кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).
Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур просвета кишки. Также видны два других дивертикула с узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Колоноскопическая картина дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.
д - Утолщение циркулярных мышц и дивертикулез. Стенка проксимальной части сигмовидной кишки утолщена и имеет волнообразный вид (показано короткими стрелками).
Перед этим утолщением видны несколько дивертикулов (длинные стрелки). Компьютерная томография.
е - Мешковидные образования в стенке кишки при склеродермии. Рубцевание и атрофия мышечного слоя стенки поперечно-ободочной кишки обусловливают образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
Их отличие от дивертикулов на других изображениях состоит в том, что дивертикулы меньше размером и имеют узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.
Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: аппендэктомия (да/нет)? Резекция илеоцекального отдела (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: почти в 100% случаев возникает рецидив заболевания с риском хирургического вмешательства в будущем; после резекции илеоцекального отдела риск рецидива - 50% (дополнительное преимущество: получение гистологического подтверждения).
• Осложнения: несостоятельность, рецидив, синдром короткой кишки.
• Практический подход:
- Резекция илеоцекального отдела - да, если болезнь ограничена илеоцекальным отделом.
- Резекция илеоцекального отдела - нет: если поражение полисегментарное.
• Аппендэктомия - да: при доступе по МакБерни.
• Аппендэктомия - нет: при срединном доступе и неизмененном червеобразном отростке.
Опухоль вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: онкологическая резекция, т.е. правосторонняя гемиколэктомия (да/нет?)
• Естественное течение заболевания без расширения операции (только аппендэктомия): риск метастазирования в лимфатические узлы, увеличение риска рецидива, необходимость в последующей онкологической резекции.
• Риск осложнений: несостоятельность анастомоза, толстокишечная непроходимость (ТКН), значимое влияние на функцию кишечника отсутствует.
• Практический подход: клиническая оценка интраоперационных находок и срочное патоморфологическое исследование препаратов (включая замороженные срезы, если возможно): при подозрении или подтверждениии злокачественности процесса => предпочтительна операция в окончательном объеме резекции (с первичным анастомозом).
а - Эндоскопическая картина мукоцеле червеобразного отростка.
б - Микроскопическая картина периферической муцинпродуцирующей аденомы аппендикса, дающей начало образованию мукоцеле.
в - Псевдомиксома брюшины, связанная с муцинозным раком червеобразного отростка.
Макроскопическая картина брюшины со сливающимися узловыми блестящими отложениями муцина.
г - Макроскопическая картина слизистого рака червеобразного отростка и вызванной им псевдомиксомы брюшины.
Видны тяжи злокачественного эпителия по краям массивных внеклеточных скоплений муцина.
