МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Тактика хирурга при случайных находках во время операции

Современные методы визуализации и методичная интраоперационная ревизия неизбежно увеличивают число неожиданных находок и патологических изменений, выявленных во время операции, которые могут быть 1) не связаны с первичным заболеванием, 2) не согласовываться с ним или 3) изменять предоперационный диагноз и план лечения.

В то время как планируемые симультанные операции могут быть оправданы, в частности при симптоматических заболеваниях, решение о потенциально опасном расширении объема первичной хирургической операции должно быть основано на научных доказательствах преимуществ такого подхода.

а) Классификация:
• Относящиеся к первичному заболеванию => находки хуже, чем ожидалось.
• Не относящиеся к первичному заболеванию => находки без непосредственного патологического значения.
• Не относящиеся к первичному заболеванию => находки, имеющие значение в текущий момент или в будущем.

в) Распространенные проблемы/дилеммы:
• Возможное расширение или изменение операции, предварительно не обсуждавшееся с больным, отсутствие информированного согласия => решение в пользу «интересов больного».
• Сведения о естественном течении заболевания недоступны => решение по принципу «наиболее вероятное».
• Излишнее увеличение продолжительности операции.
• Необходимо принять во внимание риск дополнительных осложнений.
• Данные окончательного патоморфологического исследования и интраопераци-онной оценки могут отличаться: например, опухоль не прорастает в соседний орган, несмотря на фиксацию к нему и т.д.

Характерные сценарии случайных находок в хирургии

Нормальный червеобразный отросток:
• Вопрос: симультанная аппендэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: риск острого аппендицита в течение жизни составляет 6-10% => диагностика остается сложной, доступ к червеобразному отростку после ранее перенесенных больших внутрибрюшных операций может быть затруднен, частотой осложнений нельзя пренебречь.
• Риск осложнений: минимальный (несостоятельность культи).
• Практический подход:
- Аппендэктомия - да: противопоказания отсутствуют, червеобразный отросток после первичной операции расположен нетипично, либо доступ к нему затруднен. Кроме того, аппендэктомия выполняется при измененном внешнем виде червеобразного отростка.
- Аппендэктомия - нет: чистая операция с имплантами (например, ректопексия), истощенный больной, плохое состояние кишки (ТКО, разлитой перитонит), требуются значительные дополнительные усилия для мобилизации червеобразного отростка.

Дивертикул Меккеля:
• Вопрос: симультанное удаление дивертикула Меккеля (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: распространенность составляет 2% случаев => общий риск развития осложнений, таких как боль, кровотечение, обструкция (инвагинация, заворот, фиброзная перетяжка) в течение жизни -6-7% случаев, летальность и частота осложнений при симптомном дивертикуле Меккеля - 2% и > 10% случаев, соответственно.
• Риск осложнений: < 2% случаев (несостоятельность швов, непроходимость).
• Практический подход:
- Резекция - да: противопоказания отсутствуют, дивертикул > 2 см, наличие фиброзной перетяжки.
- Резекция - нет: чистая операция с имплантами (например, ректопексия), истощенный больной, плохое состояние кишки (ТКО, разлитой перитонит).

Формирование дивертикула Меккеля

Холецистолитиаз:
• Вопрос: симультанная холецистэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: в 10-25% случаев холецистолитиаз является симптоматическим.
• Риск осложнений: < 3% случаев.
• Практический подход:
- Холецистэктомия - да: больной с симптомами заболевания, желчный пузырь с признаками хронического или рецидивирующего воспаления (несмотря на отсутствие анамнестических данных), отсутствие необходимости в неадекватном увеличении разреза, например, при вмешательстве в ПВК (правосторонняя гемиколэктомия), лапароскопической операции.
- Холецистэктомия - нет: если расширение раны необходимо только с этой целью, больной без симптомов заболевания и отсутствием воспалительных изменений желчного пузыря.

Опухоль надпочечника:
• Вопрос: необходимость обследования? Адреналэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: зависит от вида опухоли (эндокринно активная/неактивная, метастазы, феохромоцитома, гиперплазия и т.д.).
• Риск осложнений: эндокринный кризис при неадекватной периоперационной заместительной терапии.
• Практический подход:
- Необходимо обследование: опухоль < 3 см => наблюдение, 3-6 см => эндокринологическое обследование, >6 см => обследование и резекция.
- Адреналэктомия: только после эндокринологического обследования и коррекции анестезиологического пособия.

Неизмененные яичники:
• Вопрос: овариэктомия у женщины в постменопаузе при операции по поводу рака?
• Естественное течение заболевания без операции: риск возникновения рака яичников в течение жизни составляет 2-3% случаев; метастазы колоректального рака (КРР) в яичниках выявляются в 3-4% случаев, вовлечение яичников при КРР (IV стадия) - плохой прогноз.
• Риск осложнений: повреждение мочеточников в 0,1-0,2% случаев.
• Практический подход: теоретические преимущества профилактической овари-эктомии спорны => симультанное удаление придатков выполняется колорек-тальными хирургами все реже, поскольку оно в большей степени направлено на профилактику онкогинекологических заболеваний, чем на улучшение выживаемости при колоректальном раке (КРР).

Грыжа:
• Вопрос: пластика грыжи (да/нет)? С/без имплантации сетки?
• Естественное течение заболевания без операции: риск ущемления в течение жизни составляет 5% случаев, увеличение грыжевого образования, худшие результаты при экстренной операции.
• Риск осложнений: инфекция, связанная с инородным телом, рецидив грыжи.
• Практический подход: дополнительные разрезы или расширение разреза только с этой целью не рекомендуются; пластика сеткой при контаминированной ране также не рекомендуется => усиление с помощью биоматериалов (коллаген и т.п.).

Опухоль, вовлекающая соседние органы:
• Вопрос: расширение объема резекции? Стома? Отказ от операции?
• Ситуация: опухоль прямой кишки прорастает предстательную железу => эвисцерация таза?; вовлечение женских половых органов => гистерэктомия, аднексэктомия?; вовлечение почки/мочеточника => нефрэктомия (да/нет)?; канцероматоз => обходной анастомоз/стома? и т.д.
• Естественное течение заболевания без операции: неполная резекция => продолженный рост (адъювантная терапия не компенсирует результатов неудовлетворительной операции).
• Риск осложнений: зависит от типа операции.
• Практический подход:
- Выполнять: если расширенная операция повысит шансы на выздоровление и не повлияет на качество жизни (например, нефрэктомия, аднексэктомия, гистерэктомия).
- Остановиться и обсудить: если расширенная операция связана со значительным увеличением летальности/осложнений или вероятно ухудшит качество жизни (например, эвисцерация таза).
- Стома: да, если необходима => обычная беседа перед операцией и разметка места наложения стомы позволяют избежать конфликтной ситуации.

Рак вместо ожидаемого дивертикулита:
• Вопрос: изменить хирургическую тактику (да/нет)?
• Нет, поскольку резекция по поводу дивертикулита в любом случае должна следовать онкологическим принципам.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки
а - Маленький околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Фокус скопления воздуха наблюдается вне контура просвета кишки (показано длинной стрелкой) в центре мягкотканного тяжа жировой ткани, идущего к сигмовидной кишке.
В брыжейке сигмовидной кишки видна жидкость (короткая стрелка). Компьютерная томография.
б - Большой околотолстокишечный абсцесс при дивертикулите. Полость абсцесса содержит воздух и остатки тканей (показано стрелкой), толстая стенка абсцесса усиливает контрастность.
Компьютерная томография.
в,г,д - Радиоизотопное исследование с применением 99mТс у пациента с клиническими признаками сепсиса при отсутствии первичного очага. Через 1 ч (в) обнаружено нормальное рас пределение изотопа в печени и селезенке. Через 3 ч (г) изотоп наблюдают в кишке, и он накапливается в полости таза.
Через 22 ч — остатки изотопа наблюдают только в тазовом абсцессе (д).

Дивертикулит сигмовидной кишки вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: резекция по поводу дивертикулита (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: в основном устаревшие данные, рецидивы возникают в 16-20% случаев и более чем в 50% случаев после осложненных приступов.
• Риск осложнений: несостоятельность анастомоза, рецидив дивертикулита, необходимость в стоме.
• Практический подход: если симптомы до операции настолько выражены, что для инструментальных исследований нет времени => предпочтительно окончательное хирургическое лечение с резекцией (первичный анастомоз с/без лаважа толстой кишки); возможная альтернатива: лаваж и дренирование с последующей антибиотикотерапией?

Дивертикулит правых отделов вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: резекция илеоцекального отдела/правосторонняя гемиколэктомия (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: в подавляющем большинстве случаев эффективна антибиотикотерапия, низкий риск рецидивов.
• Риск осложнений: несостоятельность анастомоза, ТКН.
• Практический подход: если симптомы до операции настолько выражены, что для инструментальных исследований нет времени => предпочтительно окончательное хирургическое лечение с резекцией (первичный анастомоз).

Дивертикулярная болезнь толстой кишки
а - Дивертикулез поперечно-ободочной кишки, прямой проекции дивертикулы видны заполненные барием мешочки (показано большой белой стрелкой) и кольцевидные тени (открытые стрелки).
В боковой проекции дивертикулы выдаются за контуры просвета кишки (маленькая белая стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б, в - Дивертикул в виде «шляпы-цилиндра» (показано белой стрелкой). В отличие от полипа, верхушка дивертикула (белая стрелка) выходит далеко за пределы контура продольной оси просвета кишки (б). Два других дивертикула заметны в виде кольцевидных теней (черные стрелки). Боковая проекция (в).
Дивертикул (белая стрелка) выдается за контур просвета кишки. Также видны два других дивертикула с узким устьем (черные стрелки). Клизма с барием, двойное контрастирование.
г - Колоноскопическая картина дивертикулярной болезни сигмовидной кишки.
д - Утолщение циркулярных мышц и дивертикулез. Стенка проксимальной части сигмовидной кишки утолщена и имеет волнообразный вид (показано короткими стрелками).
Перед этим утолщением видны несколько дивертикулов (длинные стрелки). Компьютерная томография.
е - Мешковидные образования в стенке кишки при склеродермии. Рубцевание и атрофия мышечного слоя стенки поперечно-ободочной кишки обусловливают образование мешочков (показано стрелками) с широким устьем.
Их отличие от дивертикулов на других изображениях состоит в том, что дивертикулы меньше размером и имеют узкое устье. Клизма с барием, двойное контрастирование.

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: аппендэктомия (да/нет)? Резекция илеоцекального отдела (да/нет)?
• Естественное течение заболевания без операции: почти в 100% случаев возникает рецидив заболевания с риском хирургического вмешательства в будущем; после резекции илеоцекального отдела риск рецидива - 50% (дополнительное преимущество: получение гистологического подтверждения).
• Осложнения: несостоятельность, рецидив, синдром короткой кишки.
• Практический подход:
- Резекция илеоцекального отдела - да, если болезнь ограничена илеоцекальным отделом.
- Резекция илеоцекального отдела - нет: если поражение полисегментарное.
• Аппендэктомия - да: при доступе по МакБерни.
• Аппендэктомия - нет: при срединном доступе и неизмененном червеобразном отростке.

Опухоль вместо ожидаемого аппендицита:
• Вопрос: онкологическая резекция, т.е. правосторонняя гемиколэктомия (да/нет?)
• Естественное течение заболевания без расширения операции (только аппендэктомия): риск метастазирования в лимфатические узлы, увеличение риска рецидива, необходимость в последующей онкологической резекции.
• Риск осложнений: несостоятельность анастомоза, толстокишечная непроходимость (ТКН), значимое влияние на функцию кишечника отсутствует.
• Практический подход: клиническая оценка интраоперационных находок и срочное патоморфологическое исследование препаратов (включая замороженные срезы, если возможно): при подозрении или подтверждениии злокачественности процесса => предпочтительна операция в окончательном объеме резекции (с первичным анастомозом).

Псевдомиксома брюшины
а - Эндоскопическая картина мукоцеле червеобразного отростка.
б - Микроскопическая картина периферической муцинпродуцирующей аденомы аппендикса, дающей начало образованию мукоцеле.
в - Псевдомиксома брюшины, связанная с муцинозным раком червеобразного отростка.
Макроскопическая картина брюшины со сливающимися узловыми блестящими отложениями муцина.
г - Макроскопическая картина слизистого рака червеобразного отростка и вызванной им псевдомиксомы брюшины.
Видны тяжи злокачественного эпителия по краям массивных внеклеточных скоплений муцина.

- Также рекомендуем "Врожденный аганглионарный мегаколон - болезнь Гиршпрунга"

Оглавление темы "Болезни толстой и прямой кишки":
  1. Повреждение прямой и толстой кишки - причины, признаки, лечение
  2. Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга
  3. Дисфункция тазового дна - причины, признаки, лечение
  4. Выпадение прямой кишки у мужчин и женщин - причины, признаки, лечение
  5. Хронический запор - причины, признаки, лечение
  6. Синдром раздраженного кишечника (СРК) - причины, признаки, лечение
  7. Боль, жжение, дискомфорт в крестце и прямой кишке - синдром мышцы поднимающей задний проход
  8. Острая резкая боль в заднем проходе - прокталгия (proctalgia fugax)
  9. Тактика хирурга при случайных находках во время операции
  10. Врожденный аганглионарный мегаколон - болезнь Гиршпрунга
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: