г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, голова запрокинута.
е) Доступ. Поперечный надгрудинный.
ж) Этапы трахеостомии:
- Принцип операции
- Положение пациента
- Доступ
- Пересечение подподъязычных мышц
- Экспозиция и рассечение трахеи
- Фиксация окна в трахее
- Введение трахеостомической трубки
- Кожные швы
- Чрескожная трахеотомия
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Трахеотомию можно выполнить выше или ниже перешейка щитовидной железы, в зависимости от анатомической ситуации.
- Большие вены в непосредственной близости от предполагаемой трахеостомы должны быть избирательно перевязаны для предотвращения последующего кровотечения, вызванного эрозией стенок сосудов.
и) Меры при специфических осложнениях. Не требуется никаких специальных мер.
к) Послеоперационный уход после трахеостомии. Медицинский уход: первая смена канюли выполняется с помощью техники Сельдингера в условиях подготовленной экстренной интубации (то есть, замена, например, на назогастраль-ном зонде, введенном в трахею).
л) Техника трахеостомии (трахеотомии):
- Принцип операции
- Положение пациента
- Доступ
- Пересечение подподъязычных мышц
- Экспозиция и рассечение трахеи
- Фиксация окна в трахее
- Введение трахеостомической трубки
- Кожный шов
- Чрескожная трахеотомия
1. Принцип операции. Высокая трахеотомия выполняется ниже первого хрящевого кольца, так как в этом месте легче всего избежать повреждения гортани (сплошная стрелка). Коникотомия удобна в экстренных ситуациях и выполняется через перстнещитовидную мембрану, которая находится под легко пальпируемой гортанью (пунктирная стрелка).
Альтернативой трахеотомии является чрескожная пункция на том же уровне, что и высокая трахеотомия, с последующей дилятацией без разреза.
2. Положение пациента. Положение пациента, в общем, соответствует таковому для хирургических вмешательств на щитовидной железе - с запрокинутой головой и плоской подушкой под плечами.
3. Доступ. Доступ осуществляется через 3-4-сантиметровый горизонтальный разрез кожи над первым хрящевым кольцом трахеи. Вертикальный разрез выполняется только при экстренной трахеотомии.
4. Пересечение подподъязычных мышц. После рассечения подкожной клетчатки верхний лоскут кожи и подкожной мышцы отводятся кверху от глубже лежащих мышц. Доступ к трахее осуществляется по средней линии через подподъязычные мышцы (грудинощитовидные мышцы).
5. Пересечение подподъязычных мышц. Пересеченные мышцы и средняя фасция шеи отводятся ретракторами Лангенбека, чтобы обнажить перешеек щитовидной железы краниально. Высокая трахеотомия выполняется выше перешейка, который пересекается только в том случае, если он широкий и образует заметную пирамидальную долю.
В противном случае трахеотомию требуется выполнять ниже перешейка (низкая трахеотомия). Чтобы избежать слишком низкой трахеотомии, важно найти анатомические ориентиры гортани. По передней поверхности трахеи через два ее хрящевых кольца выполняется разрез в виде перевернутой буквы U. Для этого удобно использовать остроконечное лезвие и ножницы Потта.
7. Фиксация окна в трахее. Образовавшийся лоскут стенки трахеи фиксируется к коже двумя отдельными швами (полипропилен 2-0). Он служит направляющей для дальнейшей интубации и возможно облегчит последующую пластическую реконструкцию трахеи.
8. Введение трахеостомической трубки. После проверки функции манжетки трахеостомической трубки и ее увлажнения смазочным гелем, трубка устанавливается на место, при этом анестезиолог осторожно удаляет оротрахеальный зонд. Калибр трахеостомической трубки выбирается с таким расчетом, чтобы после раздувания манжетки воздух не поступал через трахеостомическое отверстие.
9. Кожный шов. После извлечения крючков, мышцы и претрахеальная фасция укладываются обратно на трахею, что делает ненужным их ушивание. Края кожи сопоставляются отдельными швами, и рана закрывается разрезанной марлевой салфеткой или повязкой Metalline. Трубка фиксируется лентой, обведенной вокруг шеи.
10. Чрескожная трахеотомия. В качестве альтернативы трахеотомии с пластикой лоскутом, особенно в условиях неотложной медицинской помощи, применяется чрескожная трахеостомия с последовательной дилятацией отверстия расширителями.
