а) Показаниядля операции при дивертикуле пищевода Ценкера:
- Плановые: открытое иссечение после установки диагноза и при наличии симптомов.
- Альтернативные операции: ларингоскопическое разделение общей перегородки между дивертикулом и пищеводом линейным сшивающим аппаратом, особенно при маленьких дивертикулах.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: рентгеноскопия с пероральным контрастированием, манометрия при сомнительных результатах дифференциальной диагностики.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Близость к левой доле щитовидной железы, нижней щитовидной артерии и возвратному гортанному нерву
- Пальпация назогастрального зонда облегчает обнаружение пищевода
- Предупреждение: при установленном назогастральном зонде.
- Небольшие дивертикулы размером менее 2 см можно не удалять, выполнив только миотомию
- Миотомия не менее 4 см длиной
Анатомия и топография пищевода (топографическая анатомия)
и) Меры при специфических осложнениях:
- Интраоперационная перфорация пищевода: немедленное ушивание, по возможности двухрядным швом
- Пищеводный свищ: консервативная терапия, если хорошо дренируется (парентеральное питание, через рот принимается только жидкость, затем, после закрытия свища, твердая пища)
- Паралич возвратного нерва: обычно преходящий, показана речевая терапия
- Упорная дисфагия: обычно вследствие неадекватной миотомии, при необходимости, повторная операция, дилятация
к) Послеоперационный уход после удаления дивертикула пищевода Ценкера:
- Медицинский уход: немедленное удаление назогастрального зонда после операции, удаление активного дренажа на 4 день, послеоперационная антибиотикотерапия на протяжении 24 часов.
- Изменение питания: маленькие глотки чистой жидкости со 2-го дня после операции, обычная диета через 3-4 дня.
- Активизация: немедленно.
- Период нетрудоспособности: 2 недели.
1-2. Локализация. Дивертикул Ценкера выпячивается над поперечной частью перстнеглоточной мышцы (то есть, в треугольнике Киллиана). Обычно он находится слева, редко - справа, или полностью располагается позади гортани.
3. Кожный разрез. Пациент лежит на спине со слегка разогнутой шеей и повернутой вправо головой, кожный разрез выполняется вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наружная яремная вена, которая пересекает эту мышцу, отводится латерально или рассекается между лигатурами.
4. Диссекция мышц шеи. После экспозиции грудино-ключично-сосцевидная мышца тупым крючком отводится латерально. Выделяется сосудистый пучок, состоящий из яремной вены и сонной артерии, который при необходимости отводится латерально зажимом Кохера.
В середине раны появляется лопаточно-подъязычная мышца, которая захватывается зажимом Кохера и отводится медиально вместе с подподъязычными мышцами.
5. Мобилизация щитовидной железы. Щитовидная железа отводится медиально, при этом боковые вены натягиваются и пересекаются между лигатурами. Нижнюю щитовидную артерию можно взять на крючок или, предпочтительнее, перевязать и пересечь. При этом нужно выделить и предохранить возвратный гортанный нерв и паращитовидные железы.
6. Экспозиция дивертикула. После медиального отведения щитовидной железы и трахеи, с дорзальной стороны появляется пищевод. Небольшой дивертикул часто не виден сразу, так как он лежит непосредственно у стенки пищевода. Для идентификации и выделения дивертикула необходимо разделить фиброзные сращения. Для этого дивертикул захватывается зажимом Дюваля.
7. Мобилизация дивертикула. Последовательной диссекцией обнажается основание дивертикула. Определяется треугольник Киллиана, ограниченный с каудальной стороны поперечной частью перстнеглоточной мышцы. Дивертикул выделяется так, чтобы в мышечном треугольнике его шейка была видна со всех сторон.
8-9. Иссечение сшивающим аппаратом. После полной мобилизации и отделения от треугольника Киллиана, дивертикул отводится латерально и пересекается после прошивания линейным сшивающим аппаратом (например, ТА 30). Культю следует оставлять максимально короткой, помня о риске сужения пищевода.
10-11. Открытое иссечение. В качестве альтернативы иссечения сшивающим аппаратом можно избрать открытое иссечение между швами. Это достигается наложением кисетного шва или отдельных швов, обязательно с надежным закрытием слизистой.
Затем вторым рядом отдельных швов над слизистой сшивается мышечный слой (3-0 PGA), в этот шов можно частично включить миотомию. Надежный двухрядный шов делает дренирование ненужным. Операцию завершает сопоставление мышц шеи, кожные швы и стерильная повязка.
12. Миотомия. Очень важно выполнить миотомию поперечной части перстнеглоточной мышцы вместе с начальными отделами мышц пищевода, так как это единственный способ устранения причины образования дивертикула (ахалазии верхнего пищеводного сфинктера). С этой целью мышца рассекается под контролем зрения с помощью диатермии без вскрытия слизистой оболочки.
