МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Советы при травме у ребенка

1. Какая причина смерти является у детей ведущей?

По числу обусловленных ими смертей и случаев инвалидности у детей от 1 года до 18 лет травмы превосходят все остальные причины, вместе взятые. Ежегодно каждый четвертый ребенок получает медицинскую помощь по поводу травмы. Связанный с детским травматизмом материальный ущерб составляет, но приблизительным подсчетам, 15 млрд, долларов.

2. В какой возрастной группе риск погибнуть от травмы особенно высок?

Смертность детей до 2 лет от травм устойчиво высока по отношению к уровню травматизма. Особенно велики потери от травм среди подростков. Они составляют около 80% смертей в этой возрастной группе.

3. Какие типы травм у детей наиболее распространен?

Тупые травмы (86%), проникающие ранения (12%) и размозжения (2%). Самая частая причина детского травматизма, в том числе с летальным исходом, — автомобильные аварии.

4. Какова относительная частота травм различных частей тела и летальность при них?

Травмы у детей

5. Одинаково ли подвержены травмам мальчики и девочки?

Нет. Мальчики получают травмы в 2 раза чаще девочек. Риск самоубийства у мальчиков выше в 4 раза, утопления — в 3 раза. В 2,5 раза чаще становятся они жертвами убийства и в 2 раза -дорожно-транспортных происшествий.

6. Чем дыхательные пути детей отличаются от дыхательных путей взрослых?

У детей выше риск обструкции дыхательных путей, так как язык у них относительно большой, надгортанник свисающий, лимфоидная ткань более развита, трахея короче и уже. У детей до 6 лет (с весом менее 60 фунтов [приблизительно 27 кг]), чтобы избежать значительной травмы голосовых связок, подсвязочного отека и изъязвления слизистой, используют эндотрахеальные трубки без манжеток.

Благодаря малому диаметру гортани в области перстневидного хряща просвета между трубкой и стенкой гортани не остается.

7. Что делать, если оротрахеальную интубацию выполнить невозможно?

Лучше прибегнуть к коникоцентезу, а не к рассечению перстнещитовидной связки. У маленьких детей выполнить рассечение перстнещитовидной связки сложнее, чем у взрослых. Она часто осложняется вторичным стенозом подголосовой полости.

8. Почему травмы головы дети получают чаще, чем взрослые?

Дети превосходят взрослых размерами головы. У детей до 10 лет размеры головы относительно тела больше, чем у взрослых.

9. Какие повреждения головы у детей преобладают?

Дети раннего возраста более подвержены эпидуральным кровоизлияниям; субдуральные кровоизлияния встречаются у них относительно редко. К тому же в результате травмы у ребенка скорее разовьется диффузный отек головного мозга, чем очаговое, объемное образование.

10. Возможна ли у детей значительная травма грудной клетки без переломов ребер?

Безусловно. Грудная клетка у них значительно податливей, чем у взрослых, поэтому кинетическая энергия в большей степени передается на внутригрудные структуры. Вероятность угрожающего жизни ушиба легких или сердца при значительной тупой травме грудной клетки у ребенка велика, даже если переломы ребер относительно малочисленны или их нет совсем. Кроме того, дети переносят пневмоторакс хуже взрослых. Из-за относительно большей подвижности средостения он быстрее приводит к смерти.

Шкала комы Глазго у детей

11. Каков у детей объем циркулирующей крови (ОЦК)?

80 мл/кг (8% веса тела).

12. Какой симптом, свидетельствующий о значительной кровопотере, появляется у детей первым?

Тахикардия. Дети раннего возраста к кровопотере относительно устойчивы. Даже при кровопотере, превышающей 30% ОЦК, артериальное давление (АД) может не снизиться, по частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается быстро. Дети предрасположены к гиповолемическому шоку. Так как сердечный выброс в значительной степени зависит от ЧСС, возможность увеличения ударного объема у детей ограничена.

13. Почему у детей во время реанимационных мероприятий усиливается гипотермия?

Поверхность тела относительно его массы у детей больше, чем у взрослых. Инфузия холодных жидкостей и ингаляция холодных газовых смесей усиливает гипотермию, приводящую к легочной гипертензии, гипоксии и прогрессирующему метаболическому ацидозу. Особенно ранимы дети моложе 6 месяцев, у которых нет значительного подкожного жирового слоя и отсутствует механизм озноба.

14. Какие места предпочтительны для обеспечения венозного доступа у детей?

Для чрескожного введения двух катетеров большого калибра используют вены рук. Кроме того, возможна чрескожная катетеризация большой подкожной вены ноги в дистальной части (или ее венесекция).

15. Что делать, если обеспечить венозный доступ не удается?

Внутрикостное введение растворов безопасно и эффективно. Чтобы обеспечить его, фактически, требуется меньше времени, чем для венесекции. Чаще всего для пего используют переднемедиальную поверхность верхней части большеберцовой кости. Иглу вводят на 3 см дистальнее ее бугристости. Можно производить внутрикостное введение в проксимальную или дистальную часть бедренной кости или дистальную часть большеберцовой.

Внутрикостным путем с успехом вводят солевые растворы, глюкозу, кровь, бикарбонат натрия, атропин, дофамин, адреналин, диазепам, антибиотики, фенитоин, сукцинилхолин. Осложнения встречаются редко. Они бывают связаны с инфекцией или попаданием растворов под кожу. Вутрикостпая инфузионная терапия позволяет позже установить венозный катетер.

16. В каком объеме детям вводят солевые растворы и кровь?

Струйно вводят 20 мл/кг раствора Рингера-лактата или физиологического раствора. Об эффективности инфузионной терапии свидетельствует уменьшение ЧСС, увеличение диуреза, улучшение перфузии в целом. Если признаков улучшения перфузии тканей нет, струйное внутривенное введение повторяют в том же объеме.

Если картина шока сохраняется после двукратного струйного введения солевых растворов, переливают 10 мл/кг эритроцитарной массы (соответствующей группе крови и резус-принадлежности пострадавшего. Если это невозможно, то резус-отрицательную 0(1) группы). Адекватная реакция на инфузионную терапию не исключает повреждения органов брюшной полости.

17. Насколько часто органы брюшной полости повреждаются при тупой травме?

На первом месте по частоте стоят повреждения селезенки, далее в порядке убывания следуют повреждения почек, печени, кишечника, поджелудочной железы и мочевого пузыря.

18. Какова точность диагностики повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота на основании объективного осмотра?

Точность невелика. Объективный осмотр в 50% случаев приводит к ошибочным заключениям.

19. Каковы преимущества и недостатки диагностического перитонеального лаважа у детей?

Точность диагностического перитонеального лаважа при повреждениях органов брюшной полости 96%. Однако, руководствуясь его данными, производят до 15% лапаротомий, необходимости в которых не было.

Открытая методика перитонеального лаважа у ребенка

20. Каковы преимущества и недостатки компьютерной томографии у детей?

Компьютерная томография — безопасный неинвазивный метод, позволяющий оценить не только состояние органов брюшной полости, но и забрюшинного пространства. Она помогает решить, возможно ли консервативное ведение пострадавшего ребенка. Недостатками КТ являются слабая чувствительность в диагностике повреждений полых органов и необходимость вводить рентгенокоитрастные препараты внутривенно или внутрь per os.

Кроме того, компьютерная томография требует много времени: больного приходится перевозить, вводить ему седативные препараты. При нестабильном состоянии компьютерная томография связана с риском, так как оказание помощи задерживается.

21. Эффективно ли ультразвуковое исследование в диагностике повреждений оргнов брюшной полости у детей?

Ультразвуковое исследование — простой, быстрый и легкодоступный диагностический метод. Возможно прикроватное его проведение. Кроме того, это — метод неинвазивный и его легко повторить. Чувствительность и специфичность прицельного ультразвукового исследования при подозрении па травму органов брюшной полости превышает 95%. Оно представляет собой наилучший способ выявления значительного объема свободной жидкости в брюшной полости.

Таким образом, с его помощью удается определить пострадавших, которым требуется лапаротомия из-за угрозы гиповолемического шока.

22. Существует ли какой-либо легкодоступный метод диагностики повреждений полых органов брюшной полости у детей?

Нет. Наилучшим методом диагностики перфорации желудочно-кишечного тракта у детей остается многократное физикальное исследование.

23. Какие косвенные признаки указывают у детей на возможность травмы органов брюшной полости?

• Кровоподтеки от ремней безопасности часто наблюдаются при травме паренхиматозных или полых органов и поясничного отдела позвоночника.

• У детей с макрогематурией в 30% случаев имеется значительная травма органов брюшной полости, не входящих в мочеполовую систему.

• Повышение активности печеночных ферментов в сыворотке (активность аспартатаминотрансферазы > 250 МЕ/л и аланинаминторансферазы > 450 МЕ/л) в 50% случаев свидетельствует о значительной травме печени.

• Рентгенологически подтвержденные переломы таза у детей сопровождаются травмой органов брюшной полости по крайней мере в 20% случаев.

• Тяжелой черепно-мозговой травме у детей (с оценкой по Шкале комы Глазго < 8) часто сопутствует травма органов брюшной полости.

24. Какие повреждения следует предполагать у детей при травме ремнями безопасности и рулем автомобиля?

Так называемый "комплекс ремней безопасности" включает кровоизлияния в переднюю стенку живота, повреждения поясничного отдела позвоночника вследствие сгибания и растяжения (“случайные переломы”) и повреждения тонкой кишки. Последние имеются в 30% случаев “комплекса ремней безопасности”.

В классическом случае удар о руль велосипеда вызывает разрыв поджелудочной железы в месте перехода тела в хвост, где железа пересекает позвоночник и легко повреждается при сжатии в переднезаднем направлении.

25. Требуется ли хирургическое вмешательство во всех случаях повреждения паренхиматозных органов у детей?

Нет. Выборочное консервативное ведение повреждений паренхиматозных органов коренным образом изменило подход к ним у детей и получило дальнейшее одобрение как безопасный и эффективный метод при таких повреждениях у взрослых.

26. Когда уместно консервативное ведение повреждений паренхиматозных органов у детей?

Когда основные физиологические показатели стабильны, ОЦК был восполнен полностью и при этом замещено менее половины крови, нет других значительных повреждений органов брюшной полости. Решение о консервативном ведении (отказе от лапаротомии) принимают в зависимости от физиологических показателей, а не рентгенологического подтверждения степени повреждения

27. Каковы показания к лапаротомии при повреждении паренхиматозных органов?

Массивная кровопотеря к моменту поступления в больницу и необходимость возмещения более половины ОЦК (40 мл/кг) за первые 42 часа после травмы.

28. Что такое SCIWORA?

Повреждения спинного мозга без рентгенографических признаков (ПСМБРП) встречаются только у детей. Детский позвоночник эластичней, чем у взрослых; кроме того, суставные поверхности позвонков у детей плоские и направлены горизонтально, тела позвонков слегка суживаются в виде клина в переднем направлении, их крючковидные отростки плохо развиты. У детей раннего возраста возможен полный разрыв позвоночника без явного разрыва его отдельных элементов.

Однако в большинстве случаев магнито-резонансная томография позволяет обнаруживать признаки повреждения позвоночника. 2/3 случаев ПСМБРП имеют место у детей не старше 8 лет.

29. Каковы патогномоничные симптомы повреждения спинного мозга без рентгенографических признаков (ПСМБРП)?

Неврологические нарушения, которые к моменту поступления в приемное отделение могут измениться или исчезнуть. Опасность состоит в том, что немедленное повторное повреждение области травмы может привести к необратимым изменениям.

У многих детей неврологические нарушения при ПСМБРП проявляются лишь спустя несколько часов или дней после травмы; поэтому если имеют место достоверные неврологические изменения, даже преходящие, показаны продолжительная иммобилизация позвоночника и полное неврологическое обследование ребенка.

МРТ при травме спинного мозга у ребенка
МРТ при травме спинного мозга у ребенка

30. Какая часть летальных исходов от травм у детей связана с умышленно нанесенными повреждениями?

В 75% случаев смерть детей от травм связана с повреждениями, нанесенными неумышленно. Лишь 25% умерших от травм являются жертвами насилия. Однако смерть детей до 2 лет от черепно-мозговой травмы более чем в 80% случаев связана с жестоким обращением.

31. Какие признаки позволяют предположить умышленные телесные повреждения?

• Задержка физического развития ребенка
• Запоздалое обращение за медицинской помощью
• Многочисленные следы прежних травм
• Ребенок безнадзорный
• Неуверенные или противоречивые ответы па вопросы врача при сборе анамнеза
• Анамнез, не соответствующий характеру повреждения или уровню развития пострадавшего ребенка

Должны вызвать подозрение следы укусов, щипков, шлепков, отпечатки веревок и ожоги в разных стадиях заживления, множественные или двухсторонние переломы костей черепа, переломы костей черепа при падении с высоты менее 4 футов [приблизительно 122 см], кровоизлияния в сетчатку (вследствие резкого встряхивания ребенка).

32. Что характерно для синдрома "ребенка трясли" ("shaken-baby")?

• Кровоизлияния в сетчатку
• Субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния
• Скудность внешних проявлений травмы
• Возраст менее 2 лет

33. Какие переломы характерны для жестокого обращения с детьми?

• Множественные переломы ребер различной давности
• Некоторые виды переломов конечностей, например, переломы метафизов по типу продольного разрыва ("ручки ковша") или с образованием продольного осколка
• Спиральные переломы диафизов у детей моложе 9 месяцев
• Поперечные переломы длинных трубчатых костей в средней трети
• Переломы бедер у детей моложе 2 лет
• Переломы акромиального отростка лопатки
• Переломы верхней части плечевой кости

34. Какую часть травм вследствие жестокого обращения составляют ожоги? Что характерно для таких ожогов?

Ожоги составляют около 20% травм в результате жестокого обращения с детьми. Наиболее часто встречается ошпаривание кипятком.

Некоторые особенности ожогов, например, расположение их па ягодицах и промежности (ожоги при купании), спине, тыльной стороне кистей, по типу чулок или перчаток, или характерные для ожогов сигаретой круглые язвы с отвесными краями заставляют предположить, что они связаны с жестоким обращением.

35. Какие мероприятия обязательны при подозрении на травму вследствие жестокого обращения с ребенком?

Если возникло предположение, что повреждение нанесено умышленно, обязательно проводят тщательное физикальное исследование, компьютерную томографию головного мозга, рентгенографию скелета в целом и офтальмоскопию.

Необходимо также немедленно связаться со службами защиты детей.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Оглавление темы "Советы молодым хирургам и травматологам.":
  1. Советы при переломах костей таза
  2. Советы при повреждении почки (травме почки)
  3. Советы при повреждении (травме) мочеточника
  4. Советы при повреждении (травме) мочевого пузыря
  5. Советы при повреждении (травме) мочеиспускательного канала - уретры
  6. Советы при повреждении сосудов конечности
  7. Советы при ранении лица
  8. Советы при травме кисти (повреждении кисти)
  9. Советы при ожоге
  10. Советы при травме у ребенка
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: