1. Какова кинетическая энергия пули? Почему это важно?
Кинетическая энергия (К) пули определяется следующим уравнением:
К = 1/2mv2,
где m = масса, a v = скорость. Энергия, сообщаемая тканям при столкновении их с пулей, прямо пропорциональна квадрату скорости. Пуля, движущаяся с более высокой скоростью причиняет большее поражение, требующее более обширной первичной хирургической обработки, чем пуля меньшей массы, движущаяся с меньшей скоростью.
2. Назовите четыре признака, которыми обычно проявляется травматическое поражение артерий.
• Кровотечение
• Тромбоз (с ишемией конечности или без таковой)
• Ложная аневризма
• Артериовенозный свищ
3. Каковы возможные механизмы повреждения артерий у больных с переломами длинных трубчатых костей?
Острый перегиб, разрыв и продольное растяжение с последующим развитием острого тромбоза.
Учебное видео анатомии подмышечной, плечевой артерий и их ветвей
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
7. При каком повреждении артерии кровотечение бывает более массивным — при полном разрыве артерии или при частичном?
Частичный разрыв артерии кровоточит сильнее, поскольку в этом случае не происходит ретракции сосуда, вазоконстрикции и образования тромба, которые часто имеют место при полном разрыве артерии.
8. Какова самая частая причина повреждения плечевой артерии?
Ятрогенное осложнение катетеризации артерии. Игла или катетер могут стать причиной повреждения интимы или ее отслойки. Тромбоз плечевой артерии может быть обусловлен сгустком, образовавшимся па катетере или интродюсере и соскользнувшим в просвет артерии при его удалении.
9. Каковы важные факторы риска, диктующие необходимость ампутации голени у больных с тупой травмой подколенной артерии?
10. Что такое ложная аневризма? Чем она отличается от истинной аневризмы?
Ложная аневризма возникает вследствие разрыва сосуда и представляет собой пульсирующую гематому, ограниченную фиброзной тканью. Истинная аневризма — это локальное расширение артерии, стенка которой состоит из всех трех слоев артериальной стенки (интимы, медии и адвентиции).
11. Где чаще всего локализуются ложные аневризмы? Какова наиболее распространенная причина их возникновения?
Чаще всего ложные аневризмы возникают в бедренной артерии в результате ятрогенных осложнений диагностических и лечебных внутрисосудистых манипуляций.
• Шум (“машинный” шум над областью поражения)
• Пальпаторно определяемое дрожание
• Венозная гипертензия (варикозное расширение вен, отек, изъязвление)
• Артериальная ишемия ниже места расположения свища
• Повышение пульсового давления
• Гиперкинетический (с повышенным сердечным выбросом) тип сердечной недостаточности (тахикардия)
13. Какое проникающее ранение с большей вероятностью приведет к формированию артериовенозного свища, причиненное снарядом, обладавшим высокой скоростью, или снарядом, обладавшим низкой скоростью?
Чаще всего артериовенозные свищи образуются в результате проникающих ранений, причиненных снарядами, обладавшими малой скоростью (малокалиберными пулями, ножами или катетерами в процессе лечебных или диагностических вмешательств). Раны, причиненные снарядами, движущимися с большой скоростью, сопровождаются, как правило, полным разрывам сосудов и кровотечением.
14. Может ли пальпироваться пульс на дистальном участке поврежденной артерии?
Да, в зависимости от локализации травмы пульс может пальпироваться даже при значительном повреждении артерии. Пульс может иметь нормальные характеристики у 20% больных с интраоперационно верифицированными поражениями артерий.
Учебное видео анатомии бедренной артерии и ее ветвей
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
15. Позволяет ли наличие допплеровского сигнала над артерией исключить ее повреждение?
Нет. Более того, наличие нормальной допплерограммы не является признаком нормальной перфузии конечности.
16. Каковы симптомы полной острой окклюзии артерии?
Таких признаков шесть: боль, бледность, дефицит пульса, парестезии, паралич и похолодание конечности.
17. Каковы признаки тяжелого повреждения артерии?
• Пульсирующая или увеличивающаяся гематома
• Пульсирующее кровотечение
• Шум или дрожание
• Ишемия конечности
18. В чем заключается адекватное лечение больного с тяжелым повреждением артерии?
Необходимо в экстренном порядке выполнить ревизию раны (в первую очередь для того, чтобы получить непосредственный доступ к поврежденному сосуду) и остановить кровотечение. Выполнение ангиограммы обычно не требуется, так как это мероприятие только задерживает проведение адекватного лечения.
• Необъяснимый шок
• Близкое расположение повреждения к кожным покровам
• Стабильная гематома
• Повреждение близлежащего нервного ствола
• Указания в анамнезе на возможное артериальное кровотечение.
Некоторым больным с признаками нетяжелого повреждения артерий показана ангиография.
20. Назовите самый простой первоочередной тест, позволяющий исключить скрытое повреждение сосудов.
Измерение голеностопно-плечевого индекса (ГПИ) с помощью допплерографии, выполняемой у постели больного. Величина ГПИ меньше 1,0 с большой вероятностью свидетельствует о повреждении артерии.
21. Как измерить ГПИ?
Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) измеряется у постели больного с помощью портативного аппарата для допплерографии. Для этого определяется систолическое давление на обоих плечах и обеих голеностопных лодыжках, давление на дорсальной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Голеностопно-плечевой индекс (ГПИ) для каждой ноги представляет собой отношение максимального систолического давления на лодыжках к максимальному систолическому давлению на плече. Патологической считается величина меньше 1,0.
22. В каком проценте случаев повреждения подключичной артерии уменьшается или полностью исчезает пульс на заинтересованной верхней конечности?
Уменьшение или исчезновение пульса наблюдается только у 20 % таких больных. Для надежной диагностики этого поражения необходимы высокий индекс вероятности и проведение ангиографии.
23. Какой самый эффективный способ остановки кровотечения из поврежденных сосудов конечности применяется в отделениях неотложной помощи?
Пальцевое прижатие является самым эффективным способом. Попыток вслепую пережать сосуд с помощью зажима следует избегать, так как они приводят лишь к еще большему повреждению пораженного сосуда и к травме близлежащих нервных стволов.
24. Надо ли применять турникеты для остановки кровотечения при повреждении сосудов конечностей?
Нет. Турникеты можно применять только как последнее средство отчаяния, поскольку их наложение может привести к окклюзии коллатерального кровотока и усугубить поражение окружающих тканей.
25. Как следует поступить в отделении неотложной помощи с ножом, внедренным в рану, и с окружающей его гематомой?
Нельзя удалять ранящий снаряд и дренировать гематому до осуществления в операционной непосредственного доступа к ране.
26. Какова вероятность ампутации конечности, если пораженный сосуд не восстановлен, а лигирован?
Это зависит от того, какая именно артерия лигирована:
• Общая подвздошная 55%
• Наружная подвздошная 50%
• Бедренная 50%
• Подколенная 75%
• Плечевая 25%
• Подмышечная 50%
• Подключичная 25%
27. В чем заключается первый шаг хирургического пособия при сосудистом повреждении?
Обеспечение доступа к проксимальному и дистальному отделам пораженного сосуда.
28. Какова последовательность действий при операции восстановления поврежденного сосуда?
29. В чем заключается метод выбора при операции восстановления проходимости сосуда, если его дефект настолько велик, что не может быть закрыт сосудистыми швами?
В таких случаях накладывается обходной шунт с использованием вены из непораженной конечности; как правило, для этого берут большую подкожную вену бедра контралатеральной конечности.
Учебное видео анатомии артерий голени - большеберцовых артерий и их ветвей
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
30. В большинстве случаев повреждения крупных вен конечностей выполняют реконструктивную операцию, даже если у больного стабильное состояние гемодинамики. Почему?
Хотя в долгосрочной перспективе проходимость реконструированного венозного сосуда обычно ухудшается, в краткосрочной перспективе реконструкция оказывается благотворной. Она позволяет развиться коллатеральному венозному дренажу конечности, усиливает приток крови по артериям в течение ближайшего послеоперационного периода и способствует уменьшению периферического отека.
31. В каких случаях показано лигирование поврежденной крупной вены?
Когда реконструкция представляется чрезвычайно сложной или при нестабильной гемодинамике. Возвышенное положение конечности и бинтование ее эластичным бинтом позволяют справиться с послеоперационным отеком.
32. Насколько часто травматическое повреждение сосудов конечностей сочетается с повреждением нервов? Почему это важно?
Повреждение сосудов верхних конечностей сочетается с повреждением нервов в 50% случаев; повреждение сосудов нижних конечностей сочетается с повреждением нервов в 25% случаев. Повреждение нерва определяет долгосрочный прогноз и окончательное функциональное состояние травмированной конечности.
33. Что такое реперфузионный синдром? Почему возможность его развития столь важна для больных с сосудистыми повреждениями конечностей?
Восстановление кровотока приводит к возобновлению доставки кислорода к ишемизированным мышцам. Реперфузиопное повреждение, как полагают, возникает вследствие образования свободных радикалов кислорода, которые, усиливая сосудистую проницаемость, приводят к развитию отека и к дальнейшему повреждению окружающих тканей.
34. Назовите четыре фасциальных футляра голени. Почему они играют важную роль при поражениях артерий нижней конечности?
36. В чем заключается лечение при подозрении на мышечно-фасциальный синдром?
В экстренной фасциотомии всех четырех футляров.
37. Какие клинические признаки позволяют предположить развитие мышечно-фасциального синдрома у больного, выздоравливающего после реконструктивной операции на артерии вследствие ее травматического повреждения?
Боль при пассивном растяжении пораженой мышцы является наиболее чувствительным признаком. Нарушения чувствительности могут выражаться уменьшением чувствительности в области первого метатарзального пространства, а двигательные нарушения проявляются неспособностью к подошвенному сгибанию большого пальца и отвисанием стопы (поздний признак). Мышечно-фасциальный синдром и тяжелые поражения тканей могут иметь место при сохранении пульсации артерий конечности. Исчезновение пульса — поздний симптом.
38. Какие факторы определяют показания к фасциотомии для предупреждения или лечения мышечно-фасциального синдрома?
• Длительный период времени между получением травмы и восстановлением кровотока в конечности (6 часов или более)
• Большая продолжительность шока
• Массивное раздавливание тканей, сопровождающееся развитием отека
• Сочетанное повреждение артерии и вены
• Послеоперационные моторные и сенсорные нарушения
• Повышение давления в фасциальных футлярах (патологическими считаются значения выше 30 мм рт. ст.)
39. Что такое симптом Бренхема (Branham's)?
Симптом Бренхема — это уменьшение тахикардии после окклюзии артериовенозного свища.
40. Кто первым использовал венозный протез для реконструктивной операции на артерии при ее травматическом повреждении?
Гойяис (Goyanes) в 1906 году.
41. Кто выполнил первый артериальный анастомоз конец в конец?
