1. Какие клинические признаки позволяют заподозрить повреждение мочевого пузыря?
Гематурия, возникшая после травмы нижней части живота или таза, указывает па возможность повреждения мочевого пузыря. К другим признакам относится отсутствие самостоятельного мочеиспускания и несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости. У 90% больных имеются сопутствующие повреждения.
Величина травмирующей силы не обязательно должна быть значительной; к разрыву переполненного мочевого пузыря может привести даже простое падение на живот. Возможны также проникающие ранения мочевого пузыря. Повреждения мочевого пузыря обычно сопровождаются макрогематурией; отсутствие гематурии наблюдается редко из-за хорошего кровоснабжения детрузора. Сочетание макрогематурии и неизмененных цистограмм свидетельствует об ушибе мочевого пузыря.
Касательное ранение или перфорация мочевого пузыря могут быть как внутри-, так и внебрюшинными. Внебрюшинные повреждения, составляющие до 85% от всех травм мочевого пузыря, обычно локализуются в области его дна или передней стенки (вблизи шейки). Оперативный доступ к ним затруднен. Внутрибрюшинные разрывы, как правило, происходят в области верхушки мочевого пузыря.
3. Какова вероятность повреждения мочевого пузыря при переломах таза?
Повреждение мочевого пузыря отмечают у 10% больных с переломами таза. В свою очередь, переломы таза служат причиной 83% травм мочевого пузыря или сочетаются с ними. Внутрибрюшинный разрыв переполненного мочевого пузыря может быть следствием тупого удара по передней брюшной стенке или проникающего ранения живота. При этом перелома таза может и не быть.
Повреждения мочевого пузыря чаще возникают при двухсторонних переломах нижних ветвей лобковых костей (т.е. лобковой дуги) вблизи симфиза. Изолированный перелом одной из ветвей лобковой кости сопровождается касательным ранением мочевого пузыря в 10% случаев.
4. Какие методы позволяют диагностировать повреждение мочевого пузыря?
Ретроградная уретроцистография позволяет достоверно диагностировать разрывы стенки мочевого пузыря в 95% случаев. В мочевой пузырь по катетеру или с помощью шприца типа Жане вводят 150 мл обычного рентгеноконтрастного вещества, разведенного в 150 мл индифферентного раствора, после чего выполняют снимки в двух проекциях. В некоторых случаях затеки контрастного вещества выявляются только после опорожнения мочевого пузыря.
При подозрении па наличие повреждений почки или нижней трети мочеточника экскреторная урография должна предшествовать пиелография. Диагностическая эффективность ДПЛ у таких больных низкая (в 33% случаев результаты ложноотрицательные).
Сдавленные боковые стенки наполненного мочевого пузыря (мочевой пузырь в виде "слезы") или мочевой пузырь, смещенный вверх (“пирог в небе”), — признаки гематомы газа, однако эти признаки не всегда говорят о перфорации стенки пузыря. При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря затеки контрастного вещества локализуются в околопузырной клетчатке и не распространяются выше его дна. Эго обусловлено сохранением целостности брюшины.
При внутрибрюшинном разрыве пузыря затеки контрастного вещества определяются в виде отходящих от его верхушки "солнечных лучей"; затеки распространяются по боковым каналам брюшины, обтекают контур кишечника и скапливаются под печенью или селезенкой. Макрогематурия без затеков контрастного вещества характерна для ушибов мочевого пузыря.
6. В чем заключается лечение разрывов мочевого пузыря?
При неполных внебрюшинных разрывах стенки мочевого пузыря в него устанавливают катетер па 7-10 дней; по истечение этого срока на контрольных цистограммах затеков контрастного вещества обычно не определяется. При неполных внутрибрюшинных разрывах также можно ограничиться установкой катетера, однако многие специалисты считают обязательным оперативное лечение.
Дренирование мочевого пузыря катетером при ушибах продолжают до прекращения макрогематурии. Более надежный метод восстановления целостности стенки мочевого пузыря — ушить ее во время лапаротомии (которая может выполняться и по другим причинам).
