Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке. Принципы
Изначально трансплантация печени выполнялась больным при невозможности резекции из-за множественности поражения или при наличии опухолей больших размеров. Данный концептуальный подход привел к высокой частоте рецидивов и низкой 5-летней выживаемости (18—35% в сравнении с 65—75% у больных, которым выполнена трансплантация по поводу неонкологических процессов).
С другой стороны, результаты OLT у больных, где гепатоцеллюлярная опухоль была обнаружена случайно при исследовании удаленной печени, значительно лучше. В этой группе больных частота рецидива очень низкая, а 5-летняя продолжительность жизни после операции эквивалентна той, что имеется в группе больных с OLT, оперированных по поводу неонкологического процесса. Поэтому отбор пациентов для OLT — ключевой фактор успеха оперативного лечения.
В настоящее время считается, что наилучшие результаты достигаются у больных при наличии менее 3-х узлов и при их размерах не более 3 см в диаметре. При таких условиях Mazzaferro и соавт. получил 4-летнюю выживаемость у 80% больных.
Включение в группу оперированных больных с диаметром опухолей до 5 см дает 4-х летнюю выживаемость 66%.
Из особенностей OLT для этих больных является обязательное выполнение лапароскопии и УЗИ.
Пациенты с асцитом должны быть тщательно обследованы на предмет наличия в асцитической жидкости атипичных клеток. Каждый подобный пациент должен обсуждаться на консилиуме с привлечением специалистов многих специальностей, и только после этого его возможно ставить в Лист Ожидания. Одновременно с больным с НСС в день операции в состоянии «ожидания» должен находиться и пациент с доброкачественным поражением печени, нуждающимся в OLT.
Результаты трансплантации печени
Отдаленные результаты лечения при трансплантации печени по поводу гепатоцеллюлярного рака зависят от отбора пациентов и собственно биологических особенностей опухоли. Факторы, влияющие на результат: размеры самого большого узла, число опухолевых узлов, состояние лимфатических узлов, сосудистая инвазия, «стерильность» края опухоли, пол (прогноз для мужчин хуже), распределения по долям, а также наличие гепатита В или С.
Особенность хирургии гепатоцеллюлярного рака — сочетание опухолевого процесса и основного заболевания печени (цирроз). Оптимальный вариант лечения больных с гепатоцеллюлярным раком при отсутствии цирроза — резекция печени. В то же время при наличии цирроза лечением выбора служит OLT, однако это наиболее касается опухолей малого диаметра. К сожалению, большинство пациентов на фоне цирроза имеют опухоли значительных размеров.
Хирургическая тактика у них должна базироваться на достижении в ходе операции «стерильных» (от опухолевых клеток) краев раны, минимальной интраоперационной кровопотере при максимальном сохранении паренхимы печени.
Послеоперационные осложнения в основном бывают также у больных циррозом, а их лечение требует значительных усилий в условиях реанимации.
Видео техники комбинированной пересадки печени с шунтом верхней брыжеечной вены