Коррекция почечной дисфункции при гепаторенальном синдроме. Лекарства
Разбалансировка систем регуляции про- и противовоспалительного звена, макро- и микроциркуляции при хирургическом эндотоксикозе приводит к ренальным нарушениям. Оксидативный стресс и гипоксия вызывают гиперпродукцию эндотелина-1, мощного почечного вазоконстриктора и агониста уменьшения объема мезангиальных клеток, снижается продукция NO-синтетазы, в результате чего происходит снижение клубочкового кровотока. Свободные кислородные радикалы вызывают вазоконстрикцию за счет снижения синтеза вазодилатирующих простагландинов.
На ранних стадиях заболевания почки еще могут поддерживать органную регуляцию гемодинамики за счет выработки собственных вазодилататоров, но при тяжелом эндотоксикозе развивается стойкий спазм сосудов почек, а дефицит кровоснабжения вызывает еще большую секрецию вазоконстрикторов.
На фоне гипотензии активация ангиотензина-II вызывает спазм эфферентных артериол клубочков. Нарушенное кровообращение провоцирует ишемию эпителия канальцев и эндотелиальных клеток. Гиперпродукция NО и свободных радикалов при этом запускает механизмы апоптоза тубулярного эпителия (В.М. Ермоленко). В результате происходит ухудшение гломерулярного кровотока, микротромбоз, блок капиллярного русла — замыкается «порочный круг».
Лечебные мероприятия направлены на улучшение почечного кровотока и устранение ишемии, регенерацию поврежденной почечной ткани. Для улучшения почечного кровотока применяют инфузию допамина (2—4 мкг/кг/мин). Также применяют терлипрессин — синтетический аналог вазопрессина, в начальной дозе 0,5 мг каждые 4 часа. Терлипрессин уменьшает исходную вазодилатацию артериол мезентериальнои системы, в результате чего улучшается почечная перфузия артериальной кровью.
Применяют также агонисты адренергических рецепторов в комбинации с вазоконстрикторами: мидодрин + октреотид, однако эта схема менее распространена.
Применение эритропоэтина уменьшает ишемию почек и снижает частоту острой почечной недостаточности.
В качестве инфузионной поддержки почечного кровотока и улучшения микроциркуляции применяют также препараты реологического действия, дезагре-ганты, антикоагулянты, декстраны. В качестве нефропротекторов возможно применение карнитина и аргинина, обладающих антиапоптозными, антиокси-дантными и антиишемическими свойствами. Эритропоэтин и статины индуцируют регенерацию канальцевого эпителия (S. Inman и соавт.).