Субарахноидальное кровоизлияние (САК) с точки зрения анестезиолога. Клиника и диагностика
Первичное субарахноидальное кровоизлияние составляет около 5% инсультов. Даже при современных методах лечения смертность у пациентов группы с низкой выраженностью симптомов составляет примерно 8%. В лечении этих пациентов можно в целом выделить три направления: предупреждение повторного кровоизлияния, профилактика и лечение соматических осложнений и профилактика и лечение неврологических осложнений.
Наиболее частая причина субарахноидального кровоизлияния (САК) — травма.
Оценочная частота субарахноидального кровоизлияния (САК) примерно 10 на 100000 населения в год. Чаще они случаются у пациентов старите 40 лет, хотя возможны случаи в любом возрасте. Причины спонтанных спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) следующие:
• Другие (5%):
- Артериовенозные мальформации
- Васкулиты, опухоли, диссекции.
Прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии
Значительное количество пациентов погибает до или вскоре после оказания медицинской помощи.
• Выживаемость пациентов с хорошими показателями более 90%.
• Из первично выживших 25-30% в в течение года умирают или становятся инвалидами.
• Прогноз сильно зависит от тяжести кровоизлияния и объема крови, видимой по КТ.
Патофизиология субарахнодиального кровоизлияния
Существует множество взаимодействующих факторов внешней среды, образа жизни и наследственности, способствующих формированию аневризм артерий основания черепа.
Доказанными факторами риска являются:
• Курение
• Гипертензия
• Употребление алкоголя от умеренного до сильного.
Аневризмы малого размера менее вероятно приведут к разрыву, чем большие (5-10 мм в диаметре) (закон Лапласа). Могуг возникать неразорвавшиеся, так называемые гигантские аневризмы, формируя значительный масс-эффект.
Во время разрыва возникает связь между СМЖ и артериальным руслом и ВЧД начинает приближаться к САД. Это является возможной причиной начальной головной боли и/или потери сознания.
• Кровь может остаться в субарахноидальном пространстве.
• Кровь может быть причиной формирования внутримозговой или внутри-желудочковой гематомы.
• Кровь вне сосудов может вызывать местный эффект массы, раздражение мозговых оболочек, вазоспазм, нарушение ликвороциркуляции и абсорбции ликвора.
• Нарушается мозговой метаболизм и ауторегуляция мозгового кровотока.
• Внечеренные осложнения могут также оказывать воздействие на внутричерепное заболевание, ухудшая исход.
Клиническая картина субарахнодиального кровоизлияния
Классическое проявление субарахнодиального кровоизлияния (САК) — внезапная сильная головная боль в области затылка, которая может быть связана с кратковременной или долговременной потерей сознания.
• Могут возникать менингизм (ригидность мышц шеи, светобоязнь), судороги, очаговая неврологическая симптоматика, парезы черепных нервов.
• У небольшого числа пациентов аневризма клинически проявляется масс-эффектом (вызывая парезы черепных нервов) или выявляется случайно, когда при обследовании обнаруживают внутричерепную аневризму.
Для стандартизации клинической оценки и прогноза предложено несколько классификаций. Наиболее широко используется классификация, предложенная всемирной федерацией нейрохирургов (VVFNS). Шкалы Ханта-Хесса (Hunt-Hess) и Фишера (Fisher) в настоящее время не столь широко используются и представляют скорее исторический интерес.
При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние (САК) необходимо провести исследование с тремя взаимодополняющими задачами:
• Подтвердить диагноз
• Выявить риски осложнения
• Определить причину САК.
Для пациентов с классическими клиническими признаками методом выбора является КТ:
• Многие клиники сейчас проводят КТ с контрастом с последующей реконструктивной КТ-ангиографисй во всех случаях подозрения на САК.
• Необходимо выполнять КТ в раннем периоде, так как через 12 и 24 часа примерно 2% и 7% САК соответственно не выявляются даже при современных технологиях.
• Пациентам с отсутствием признаков САК на КТ, но явной клинической картиной можно выполнить люмбальную пункцию, которая покажет либо окрашенный кровью ликвор, либо в более поздних стадиях — ксантохромию ликвора.
Местные протоколы могут варьировать, но основными видами исследований при субарахноидальном кровоизлиянии (САК) являются:
• Общеклинический анализ крови: анемия может присутствовать изначально и может нарушить доставку кислорода к мозгу.
• Коагулограмма: нарушения коагуляции вследствие субарахноидального кровоизлияния (САК).
• Мочевина и электролиты крови: после субарахноидального кровоизлияния (САК) относительно часто встречается гипонатриемия.
• Глюкоза крови: вследствие физиологической стрессорной реакции часто возникает гинергликемия.
• Магний: гипомагниемия часто встречается и связана с неблагоприятным исходом.
• ЭКГ: наиболее часто наблюдаются изменения зубца Т, зубец U, удлинение интервала QT и депрессия сегмента ST.
• Рентгенография органов грудной клетки: выявление аспирации или отека легких.
Определение причины субарахноидального кровоизлияния (САК):
• КТ-ангиография обладает высокой специфичностью и чувствительностью для выявления аневризм. Может выполняться для принятия решения о внутрисосудистой или открытой операции.
• Ангиография четырех сосудов все еще является «золотым стандартом» для определения их точной анатомии.
• У некоторых пациентов возможно наличие нескольких аневризм, и может быть трудно определить, разрыв которой из них произошел.
