Неврологические осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). Профилактика и лечение
При ангиографии сужение артерий мозга наблюдается у 70% пациентов. В 30% случаев отмечаются клинически выраженные проявления (поздние ишемические нарушения). Обычно они возникают на 3-2 день после первого кровотечения и могут сохраняться до двух недель.
Точные механизмы возникновения повреждения, связанного с вазоспазмом, неясны и, по всей вероятности, многофакторны. Существуют следующие теории:
• Изменения режима сокращения/расслабления гладких мышц артерий (биохимические или структурные).
• Сосудосуживающее действие крови и продуктов ее распада.
• Иммуноопосредованная вазоконстрикция.
• Вызванная САК нейрогоксичность.
Вазоспазм может также привести к повышению ВЧД вследствие компенсаторной вазодилатации резистивных сосудов дистальнее участка спазма.
Вазоспазм можно выявить по клиническим данным или по данным (полу) непрерывного мониторинга или лучевой визуализации:
• Клинически: появление новых неврологических нарушений можно расценить как симптом вазоспазма, если для этого нет другой причины. Дефицит может быть незначительным и возникать не в зоне кровоснабжения питающей артерии.
• Ангиография: могут определяться признаки сужения сосудов. Исследование сопряжено пусть с небольшим, но реальным риском неврологических нарушений, поэтому не является рутинным методом мониторинга.
• Мультимодальный мониторинг: для прогнозирования вазоспазма применяются различные методики:
- Транскраниальная допплерография скорости кровотока, абсолютная (>120 см/с) или относительная (3-6 скоростей кровотока в сонной артерии).
- Микродиализ показывает нарушения до проявления других признаков ишемии; теоретически это позволяет рано начать лечение.
- Церебральная оксигенация, определяемая путем взятия тканевых проб или непрямое определение насыщения крови кислородом в луковице яремной вены (SjV02) может служить маркером ишемии.
Нимодипин при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Исход субарахноидального кровоизлияния (САК) улучшается при использовании нимодипина. В соответствии с последними рекомендациями все пациенты должны получать по 60 мг нимодипина каждые 4 часа перорально или через назогастральный зонд. Можно использовать и внутривенную инфузию, но она чаще приводит к гипотензии (инфузию проводят через центральный катетер, начиная с 0,5 мг/час и доводя до 2 мг/час если АД остается стабильным). Положительный эффект заключается больше в нейропротективном действии, чем в вазодилатации.
3Н-терапия при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Цель 3Н-терапии (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) состоит в улучшении мозгового кровотока путем повышения перфузионного давления мозга и снижения вязкости крови. Нет единого мнения о том, как этого достичь, особенно, это касается определенной направленности терапии и ее продолжительности. Несмотря на то, что неврологическая картина при использовании этой методики улучшается у 70% пациентов, нет надежных подтверждений об улучшении исхода, и снижении летальности. Этот метод лечения противопоказан пациентам с незакрытой или не полностью закрытой аневризмой или со значительной сердечной недостаточностью.
• Обычно целевые показатели следующие: систолическое АД 160— 200 мм рт. ст., ЦВД 8-12 мм рт.ст. и [Нb] 80 г/л, или гематокрит 30-35%.
Баллонная ангиопластика и внутриартериальное ввеление папаверина при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). У пациентов с новой неврологической симптоматикой, не отвечающих на медикаментозную терапию, при очевидном вазоспазме может быть выполнена баллонная ангиопластика соответствующего сосуда. Пациентов с заболеваниями периферических сосудов можно лечить внутриартсриальным введением папаверина. Но при этом улучшение по данным лучевой визуализаци не всегда коррелирует с клиническим улучшением.
Гидроцефалия при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Внутричерепная гипертензии возникает из-за обструкции тока ликвора либо между желудочками или на уровне пахионовых грануляций.
• Внезапное угнетение сознания при САК обычно возникает вследствие повторного кровоизлияния, судорог или высокого ВЧД. Необходимо выполнить КТ.
• Временной мерой лечения является наружный вентрикулярный дренаж, который затем можно заменить вентрикулоиеритонеальным шунтом.
Судороги при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Судороги после субарахноидального кровоизлияния (САК) возникают довольно редко (<5% пациентов) Профилактически антиконвульсанты обычно не назначают.
Советы при ведении пациента с субарахноидальным кровоизлиянием (САК):
• В этих случаях нельзя пренебрегать мелочами. Очень важно внимательно отнестись к предупреждению осложнений.
• Операции под контролем визуализации менее травматична чем краниотомия, но пациенты с САК входят в группу повышенного риска.
• Внезапное угнетение сознания после САК может возникнуть в результате повторного кровоизлияния, судорог или гидроцефалии. Необходимо срочное обследование, обычно повторная КТ.
