МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Хирургия кисти
Хирургия коленного сустава
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Форум
 

Неврологические осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). Профилактика и лечение

При ангиографии сужение артерий мозга наблюдается у 70% пациентов. В 30% случаев отмечаются клинически выраженные проявления (поздние ишемические нарушения). Обычно они возникают на 3-2 день после первого кровотечения и могут сохраняться до двух недель.

Точные механизмы возникновения повреждения, связанного с вазоспазмом, неясны и, по всей вероятности, многофакторны. Существуют следующие теории:
• Изменения режима сокращения/расслабления гладких мышц артерий (биохимические или структурные).
• Сосудосуживающее действие крови и продуктов ее распада.
• Иммуноопосредованная вазоконстрикция.
• Вызванная САК нейрогоксичность.

Вазоспазм может также привести к повышению ВЧД вследствие компенсаторной вазодилатации резистивных сосудов дистальнее участка спазма.

Вазоспазм можно выявить по клиническим данным или по данным (полу) непрерывного мониторинга или лучевой визуализации:
• Клинически: появление новых неврологических нарушений можно расценить как симптом вазоспазма, если для этого нет другой причины. Дефицит может быть незначительным и возникать не в зоне кровоснабжения питающей артерии.
• Ангиография: могут определяться признаки сужения сосудов. Исследование сопряжено пусть с небольшим, но реальным риском неврологических нарушений, поэтому не является рутинным методом мониторинга.

субарахноидальное кровоизлияние

• Мультимодальный мониторинг: для прогнозирования вазоспазма применяются различные методики:
- Транскраниальная допплерография скорости кровотока, абсолютная (>120 см/с) или относительная (3-6 скоростей кровотока в сонной артерии).
- Микродиализ показывает нарушения до проявления других признаков ишемии; теоретически это позволяет рано начать лечение.
- Церебральная оксигенация, определяемая путем взятия тканевых проб или непрямое определение насыщения крови кислородом в луковице яремной вены (SjV02) может служить маркером ишемии.

Нимодипин при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Исход субарахноидального кровоизлияния (САК) улучшается при использовании нимодипина. В соответствии с последними рекомендациями все пациенты должны получать по 60 мг нимодипина каждые 4 часа перорально или через назогастральный зонд. Можно использовать и внутривенную инфузию, но она чаще приводит к гипотензии (инфузию проводят через центральный катетер, начиная с 0,5 мг/час и доводя до 2 мг/час если АД остается стабильным). Положительный эффект заключается больше в нейропротективном действии, чем в вазодилатации.

3Н-терапия при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Цель 3Н-терапии (гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) состоит в улучшении мозгового кровотока путем повышения перфузионного давления мозга и снижения вязкости крови. Нет единого мнения о том, как этого достичь, особенно, это касается определенной направленности терапии и ее продолжительности. Несмотря на то, что неврологическая картина при использовании этой методики улучшается у 70% пациентов, нет надежных подтверждений об улучшении исхода, и снижении летальности. Этот метод лечения противопоказан пациентам с незакрытой или не полностью закрытой аневризмой или со значительной сердечной недостаточностью.
• Обычно целевые показатели следующие: систолическое АД 160— 200 мм рт. ст., ЦВД 8-12 мм рт.ст. и [Нb] 80 г/л, или гематокрит 30-35%.

Баллонная ангиопластика и внутриартериальное ввеление папаверина при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). У пациентов с новой неврологической симптоматикой, не отвечающих на медикаментозную терапию, при очевидном вазоспазме может быть выполнена баллонная ангиопластика соответствующего сосуда. Пациентов с заболеваниями периферических сосудов можно лечить внутриартсриальным введением папаверина. Но при этом улучшение по данным лучевой визуализаци не всегда коррелирует с клиническим улучшением.

Гидроцефалия при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Внутричерепная гипертензии возникает из-за обструкции тока ликвора либо между желудочками или на уровне пахионовых грануляций.
• Внезапное угнетение сознания при САК обычно возникает вследствие повторного кровоизлияния, судорог или высокого ВЧД. Необходимо выполнить КТ.
• Временной мерой лечения является наружный вентрикулярный дренаж, который затем можно заменить вентрикулоиеритонеальным шунтом.

Судороги при субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Судороги после субарахноидального кровоизлияния (САК) возникают довольно редко (<5% пациентов) Профилактически антиконвульсанты обычно не назначают.

Советы при ведении пациента с субарахноидальным кровоизлиянием (САК):
• В этих случаях нельзя пренебрегать мелочами. Очень важно внимательно отнестись к предупреждению осложнений.
• Операции под контролем визуализации менее травматична чем краниотомия, но пациенты с САК входят в группу повышенного риска.
• Внезапное угнетение сознания после САК может возникнуть в результате повторного кровоизлияния, судорог или гидроцефалии. Необходимо срочное обследование, обычно повторная КТ.

- Также рекомендуем "Осложнения со стороны дыхательной системы при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нейрогенный отек легких"

Оглавление темы "Ведение пациентов с травмой мозга":
  1. Концепции ведения пациентов с черепно-мозговой травмой Рознера и Лунда. Седация и анестезия при ЧМТ
  2. Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия
  3. Медикаментозные методы церебропротекции. Анестетики для защиты мозга
  4. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) с точки зрения анестезиолога. Клиника и диагностика
  5. Профилактика повтороного субарахноидального кровоизлияния (САК). Осложнения
  6. Неврологические осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). Профилактика и лечение
  7. Осложнения со стороны дыхательной системы при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нейрогенный отек легких
  8. Сердечно-сосудистые осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения водно-электролитного обмена
  9. Эндокринные осложнения при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Нарушения метаболизма
  10. Эпилептический статус с точки зрения анестезиолога. Причины, клиника и диагностика
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: