Медикаментозные методы церебропротекции. Анестетики для защиты мозга
Целью клинического ведения при острой травме мозга является минимизация возникающих вторичных повреждений мозга путем оптимизации церебральной перфузии и оксигепации, стремясь, в то же время избежать ятрогенного повреждения. В этом разделе будут обсуждаться медикаментозные терапии, направленные на уменьшение повреждения мозга.
Не существует лекарственного средства с доказанным цереброиротективным действием (минимизацией вторичного повреждения мозга), при острой травме мозга, но описаны несколько препаратов с теоретически положительным эффектом.
Анестетики подавляют нейротрансмиссию и таким образом уменьшают энергетические потребности мозга. Это могло бы принести потенциальную пользу при ишемии мозга.
Барбитураты (тиопентал):
• Барбитураты использовались для лечения ЧМТ с 1937 г., когда впервые была продемонстрирована их способность снижать ВЧД.
• Барбитураты снижают потребление кислорода мозгом (75%) и ВЧД, повышают ЦПД и оказывают противосудорожное действие. Они также являются акцепторами свободных радикалов и обладают антиоксидантными свойствами.
• При ЧМТ тиопентал используется для лечения устойчивого повышения ВЧД и вводится либо путем инфузии, либо болюсно.
• Несмотря на подтверждение предишемичсской защиты в опытах на животных, отсутствуют достаточные данные об устойчивом эффекте у человека.
- В некоторых клиниках принято болюсно вводить тиопентал перед временным клипированисм аневризм.
• Имеются некоторые сложности, связанные с инфузией тиопентала:
- При длительной инфузии период полужизни препарата начинает зависеть от метаболизма, а не распределения, и замедляется выход из наркоза (от часов до дней).
- Угнетение сердечной деятельности и коллапс, требующие усиленного введения вазоактивных препаратов.
- Угнетение дыхания, требующее ИВЛ.
- Иммуносупрессия.
- Дисфункция печени.
- Гипернатриемия из-за повышенной нагрузки Na+.
- Внезапный сердечно-сосудистый коллапс и гиперкалиемия при отмене препарата.
Этомидат:
• Похожие благоприятные эффекты, но с меньшим угнетением сердечной деятельности.
• Недостатки: могут усугубить ишемию мозга из-за ингибирования синтетазы оксида азота, значительной адренокортикальной супрессии; меньше свидетельств о положительном эффекте по сравнению с барбитуратами.
Пропофол:
• Положительное действие как у барбитуратов.
• Опыты на животных показали возможность пост-ишемичсской защиты мозга.
• Недостатки: еще не проводилось полное тестирование, нестабильность сердечной деятельности, большая липидная нагрузка, следует избегать назначения пациентам с гипотермией. Имеются некоторые данные учашении случаев снижения сатурации в яремной вене при краниотомии.
Ингаляционные анестетики:
• Ингаляционные анестетики обладают свойством снижения потребления кислорода мозгом, угнетения передачи возбуждающих импульсов, активации тормозных рецепторов, ингибировании каналов Са2+ и предотвращения у животных глобального и ишемического повреждения.
• Явных положительных эффектов по сравнению с другими лекарственными средствами в клинической практике не выявлено.
Кетамин:
• Кетамин—антагонист N-метил-D-аспартатного рецепторов и, поэтому теоретически обладает исйропротективными свойствами.
• В опытах на животных кетамин продемонстрировал способность предотвращения местной ишемии, однако отсутствуют клинические данные, доказывающие это.
Лидокаин:
• Снижает потребление кислорода мозгом при подавлении апоптоза, снижая трансмембранный перенос ионов на фоне ишемии, модулируя активность лейкоцитов и снижая высвобождение эксайтотоксинов на фоне ишемии.
• Крупных клинических исследований в поддержку использования препарата не проводилось.
Глюкокортикостероиды:
• Снижают перитуморозный отек. Нет данных, подтверждающих его положительный эффект при ЧМТ, инсультах или после остановки сердца.
• Недостатки: иммуносупрсссия, могут ухудшить течение ишемии за счет развития гипергликемии.
Антагонисты кальция. Показан положительный эффект нимодипипа при САК. Теоретически могут предотвратить ток Са2+ в клетки и снизить лактат-ацидоз. Не выявлены преимущества при ЧМТ для профилактики вазоспазма.
Магнезия является антагонистом кальция рецепторам N-метил-D-аспартата и выбросу глутамата, но и в этом случае преимущества при ЧМТ не установлены.
Антагонисты глутамата. Глутамат — это возбуждающий нейромедиатор, осложняющий течение травмы мозга и действующий через NMDA- и АМРА-рецепторы. Эффективность конкурентных (селфотел) и неконкурентных (дизоцилипин дексанибол, апти-гапел) антагонистов глутаматных рецепторов не доказана.
Антиоксиданты. Митохондриальная дисфункция после ЧМТ может привести к усилению перекисного окисления липидов в результате повышения котщситрации активных форм кислорода. Ни форма супероксиддисмутазы (например, пегорготеин), ни ингибиторы иерекисного окисления липидов (21-аминостероиды—лазароиды) не доказали свою эффективность.
Трометамин. Трометамин—слабое основание, способное проникать в клетки и снижать внутриклеточный ацидоз. Клинических данных, рекомендующих его применение пока нет, но есть преклинические свидетельства о его положительном эффекте при ЧМТ.
Советы по церебропротекции - защите мозга:
• Не существует «волшебных пилюль» для защиты мозга.
• Улучшение исхода при травме головы вероятно связано со следованием протоколам лечения и общей интенсивной терапией.
• Управляемая гипотермия показала свою эффективность только у выживших после остановки сердца взрослых.
• Для успешного применения управляемой гипотермии требуются точные знания техники ее выполнения.