Повторное кровоизлияние значительно ухудшает исход после субарахноидального кровоизлияния (САК). У 2-4% пациентов возникают повторные кровоизлияния в первые 24 часа и еще 15-20% в течение первых двух недель. Исход заболевания пациентов с САК IV-V степенью по WFNS в основном зависит от первичного кровотечения. Есть два варианта тактики лечения:
• Эндоваскулярная облитерация аневризматического мешка со съемными металлическими спиралями.
• Хирургическое закрытие шейки аневризмы с использованием металлических клипс (клипирование) (см. «Внутричерепные аневризмы»)
Выбор метода лечения для каждого пациента зависит от различных факторов.
• Данных исследований, руководств.
• Заключения специалистов и консилиума.
• Состояния пациента: тяжесть клинических проявлений и сопутствующие заболевания.
Исследование ISAT, проведенное на 2143 пациентах, показало 24% летальность или инвалидность в течение одного года у пациентов со спиральной эмболизацией при сравнении с 31% при клипировании. Хотя эти результаты и показывают преимущество внутрисосудистых вмешательств, в пользу клипирования свидетельствует следующее:
• Только 22% пациентов были выбраны случайным образом.
• Высокий риск был лишь в немногих случаях
• 95% излеченных аневризм были небольшого размера и располагались в бассейне сонной артерии.
• Неполная окклюзия аневризмы чаще выявлялась у пациентов со спиральной эмболизацией.
• Отсутствуют долгосрочные данные о повторных кровотечениях.
Со времени публикации результатов ISAT исследования возможности лучевой навигации значительно улучшились. Многие центры теперь рассматривают спиральную эмболизацию в качестве варианта выбора. Хирургическое клипирование все еще остается методом выбора в ряде случаев:
• При невозможности анатомического доступа для спиральной эмболизации.
• Пациентам требуется краниотомия для эвакуации гематомы
- Установка наружного вентрикулярного катетера не делает спиральную эмболизацию средством выбора.
Предупреждение и лечение соматических осложнений
Субарахноидальные кровоизлияния (САК) могут сочетаться с острой выраженной системной и легочной гипертензией, аритмиями, нарушениями ЭКГ, временной или постоянной дисфункцией миокарда и отеком легких. Причиной считается избыточная стимуляция симпатической нервной системы, приводящая к вазоконстрикции и перегрузке миокарда кальцием.
• 25-100% пациентов могут иметь нарушения на ЭКГ.
• У 20% пациентов обнаруживается повышение уровня тропонина, а у ~35% высокий уровень сердечной фракции креатинкиназы.
• Дисфункция левого желудочка наблюдается у 25% пациентов.
• Степень нарушений функций сердца коррелирует больше с тяжестью неврологической картины, чем с нарушениями на ЭКГ.
Единого мнения о лечении связанного с САК повреждения/дисфункции миокарда нет. Прямая взаимосвязь с исходом не прослеживается, обычно явление носит временный характер. Однако по степени повреждения миокарда можно прогнозировать сердечно-сосудистую нестабильность.
• Отек легких возникает примерно у 10% пациентов.
• Отек легких хорошо отвечает на непрерывное положительное давление в дыхательных путях и вентиляцию с положительным давлением и относительно быстро проходит.
После субарахноидального кровоизлияния (САК) пациенты обычно малоподвижны, поэтому риск тромбоза глубоких вен/ТЭЛА повышен.
• После хирургического вмешательства при аневризме, необходимо назначить медикаментозную профилактику тромбоза глубоких вен в дополнение к механическим способам профилактики.
Легочные осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). Аспирация, произошедшая в начале клинических проявлений или связанная с нарушением сознания, встречается часто. Послс хирургического лечения аневризмы, можно проводить активную физиотерапию легких.
Почечные осложнения субарахноидального кровоизлияния (САК). После субарахноидального кровоизлияния (САК) часто возникают нарушения электролитного баланса. Гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия и гиномагниемия должны быть выявлены и скорректированы. Маннитол, диуретики и внутривенная инфузионная терапия могут усугубить эти проблемы.
Гипонатриемия возникает примерно у 30% пациентов после субарахноидального кровоизлияния (САК). Помимо причин ятрогенного характера возможно развитие церебрального синдрома потери соли и и синдром неадекватной секреции АДГ.
