МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Советы при травме спинного мозга и позвоночника у пациента

1. Какие еще повреждения обычно сочетаются с травмой шейного отдела позвоночника?

Сила удара, вызвавшего значительные повреждения головы и головного мозга, также может перераспределяться на шейный отдел позвоночника. В 50% случаев при спинальных травмах наблюдается сочетанная черепно-мозговая травма. Приблизительно у 15% пострадавших с переломом позвоночника есть дополнительные повреждения в другом его отделе.

2. Вы сделали какой-нибудь вывод из ответа на первый вопрос?

Всем пострадавшим с признаками краниофациальной травмы необходима транспортная иммобилизация с помощью жесткого шейного воротника. Следует иммобилизовывать грудной и поясничный отделы позвоночника на щите, а перемещать пациента только перекатыванием.

3. Опишите план обследования больных с подозрением на травму позвоночника.

Сначала убедитесь, что больной хорошо иммобилизован. Затем проведите неврологическое исследование всех четырех конечностей: проверьте силу мышц, чувствительность (тактильная/проприоцептивная и болевая/температурная) и рефлексы. Обязательно зарегистрируйте результаты исследования в истории болезни.

4. Как исследуют функции спинного мозга при сочетанной черепно-мозговой травме?

Для оценки мышечного тонуса нужно выполнить ректальное исследование. Зияющий анус — достоверный симптом повреждения спинного мозга, или конского хвоста. Слабый мышечный тонус и отсутствие мышечных рефлексов усиливают подозрение на травму спинного мозга. Эти симптомы не характерны для черепно-мозговых травм. Приапизм часто встречается при травме спинного мозга и никогда при травме головы.

5. Как установить уровень повреждения спинного мозга?

Под уровнем повреждения спинного мозга понимают не уровень повреждения позвоночника (позвонков, дисков и связок), а наиболее дистальный уровень спинного мозга, где сохранена его функция. Например, при сохранности функции дельтовидных мышц (С5) и снижении или отсутствии функции двуглавых (С6) или более дистально расположенных мышц уровень повреждения двигательной функции соответствует позвонку С5. Правая и левая стороны тела исследуются отдельно.

6. Может ли иметь место повреждение спинного мозга при нормальной рентгенограмме?

Да. Это возможно при изолированном повреждении межпозвоночных связок. Повреждения спинного мозга без рентгенографических признаков (ПСМБРП) встречаются у детей в 30% случаев. У взрослых ПСМБРП встречаются реже (5% спинальных травм). У больных со стенозом шейного отдела позвоночного канала (врожденным или приобретенным) при нереразгибании или сгибании шеи может произойти повреждение спинного мозга без травмы позвоночника.

Рентгенограмма и МРТ при переломе остистого отростка позвонка
Рентгенограмма и МРТ при переломе остистого отростка позвонка

7. Каким требованием должно отвечать рентгенологическое исследование?

Исследование проводится, как минимум, в трех проекциях: боковой, переднезадней и через открытый рог (визуализируется второй, осевой шейный позвонок). На рентгенограммах должно быть видно соединение позвонка С7 с верхушкой Т1. Для этого, выполняя исследование в боковой проекции, у больных с широкими плечами нужно слегка оттянуть плечи или выполнить исследование в "позе пловца".

Если соединение С7-Т1 на обзорных рентгенограммах не визуализируется, могут понадобиться боковые томограммы и КТ. В косых проекциях получают изображение дужек и фасеток суставов. При явном переломе или подозрении па него необходимо КТ-исследование для уточнения характера повреждения.

8. Существует ли необходимость в магнитно-резонансной томографии (МРТ) при травме шейного отдела позвоночника?

Да. Магнитно-резонансная томография показана в тех случаях, когда при неврологическом исследовании выявлено повреждение шейного отдела позвоночника, а обзорные рентгенограммы или КТ-исследование не дают полной информации о степени травмы. МРТ позволяет выявить грыжу диска, разрыв связок и визуализировать повреждения спинного мозга.

9. Как нужно читать рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковой проекции?

Необходимо выработать привычку изучать каждую рентгенограмму в определенном порядке. Сначала обратите внимание на мягкие ткани превертебралыюго пространства. В 40% случаев при переломах С1 и С2 изменения на рентгенограммах можно заметить только в этой зоне. Пространство впереди С3 не должно превышать 1/3 тела самого позвонка. На уровне С6 в превертебралыюм пространстве может поместиться все тело позвонка.

Осмотрите линии передних и задних краев тел позвонков — они должны быть ровными. Убедитесь, что межпозвоночные диски имеют примерно одинаковую высоту. Остистые отростки должны образовывать ровный ряд и не должны иметь патологического уплощения.

10. Какую информацию предоставляют рентгенограммы, выполненные в переднезадней проекции?

Внимательно осмотрите среднюю линию остистых отростков. Ее резкое искривление указывает на смещение суставной поверхности позвонка в ту же сторону. В переднезадней проекции лучше видны переломы тел позвонков.

11. В какой проекции лучше видны переломы С1 и С2?

В проекции через открытый рот. Боковые участки С1 должны нависать над боковыми сторонами С2 не более чем на 2 мм. Патологическое нависание С1 встречается при переломах Джефферсона (Jefferson) (с разрывом кольца С1). Встречаются три вида переломов второго шейного позвонка: (1) тела зубовидного отростка; (2) места соединения зубовидного отростка и тела С2 и (3) тела С2 ниже зубовидного отростка.

12. Что такое перелом "висельника"?

Это двусторонние переломы, проходящие через дужки или межсуставные участки С2 в результате переразгибания шеи. Обычно такие переломы возникают при автомобильных авариях на большой скорости. Механизм травмы заключается в первоначальном разрыве межпозвоночного диска С2-СЗ. У приговоренных к казни через повешение смерть наступает от натяжения спинного мозга при падении тела и переломе С2. В большинстве случаев при таком переломе неврологические нарушения не развиваются.

МРТ при переломе грудного позвонка с компрессией спинного мозга
МРТ при переломе грудного позвонка с компрессией спинного мозга

13. Опишите неврологические нарушения при полной поперечной миелопатии, поражении передней, центральной части спинного мозга, а также синдром Брауна-Секара (Brown-Sequard)?

Полная поперечная миелопатия развивается при пересечении, натяжении или ушибе спинного мозга. Ниже уровня повреждения все неврологические функции (двигательная, чувствительная, рефлекторная) утрачиваются. Полная поперечная миелопатия может сопровождаться спинальным и/или нейрогенным шоком. Приблизительно в 50% случаев наблюдается полное повреждение спинного мозга.

Характерный симптомокомплекс развивается при потере передних 2/3 спинного мозга (зона кровоснабжения передней спинномозговой артерии), где проходят двигательные, болевые и температурные пути. Тактильная и проприоцептивная чувствительность сохраняются, поскольку задние столбы спинного мозга не повреждены. У больных со стенозом шейного отдела позвоночного капала, вызванном изменениями, характерными для спондилоза, часто во время травмы повреждается центральная часть спинного мозга.

Нарушение двигательных функций больше выражено на верхних конечностях, чем на нижних. Двигательная функция страдает больше, чем чувствительная.

Синдром Брауна-Секара обычно развивается при проникающих повреждениях спинного мозга, но также может встречаться при тупых травмах (особенно при односторонних травматических грыжах дисков). Синдром развивается при повреждении 1/2 поперечника спинного мозга. На стороне повреждения нарушаются двигательная, позиционная и вибрационная чувствительность; эти пути перекрещиваются в стволе мозга. На противоположной стороне тела исчезает болевая и температурная чувствительность, поскольку эти проводящие пути перекрещиваются в спинном мозге на уровне или рядом с уровнем зоны иннервации.

14. Что такое спинальный шок?

Исчезновение всех функций спинного мозга ниже уровня повреждения вызывает вялость мышц и арефлексию. Нейрогенным шоком называется артериальная гипотензия, которая возникает при полном пересечении спинного мозга в шейном или верхнем грудном отделе позвоночника. Артериальная гипотензия вызвана отсутствием симпатической вазомоторной иннервации ниже уровня повреждения и сопровождается брадикардией в результате несбалансированного вагусного воздействия на сердце. Лечение заключается в объемной инфузионной терапии и применении а- и b-адреномиметиков.

Недостаточная стимуляция а-рецепторов может привести к брадикардии или асистолии. Обычно спинальный шок разрешается, и тонус сосудов восстанавливается в течение нескольких дней.

15. Какова роль метилпреднизолона в лечении острого повреждения спинного мозга?

Согласно результатам Второго национального исследования острой травмы спинного мозга (Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)), высокие дозы метилпреднизолона вызывают статистически значимое улучшение исхода травмы. Начальная доза метилпреднизолона составляет 30 мг/кг, а затем в течение 23 часов вводится но 5,4 мг/кг/час.

NASCIS III показало, что, если лечение метилпреднизолоном начинается между 3 и 8 часами после травмы, для получения наилучших результатов лечение метилпреднизолоном нужно продолжать в течение 48, а не 24 часов. Если лечение метилпреднизолоном начинали в первые 3 часа после травмы, то при терапии препаратом свыше 24 часов дальнейшего улучшения не наблюдалось. Такая схема лечения рекомендуется для всех больных с поражением спинного мозга. Исследование проникающих травм пе проводилось.

16. В каких случаях при спинальной травме показана срочная операция?

При ухудшении неврологической симптоматики показана срочная декомпрессия спинного мозга. Ухудшение состояния может быть вызвано компрессией спинного мозга в узком позвоночном канале грыжей диска, эпидуральной гематомой или развитием отека.

Классификация переломов позвонков

17. Как лечить травму позвоночника?

План лечения основывается на двух важных факторах: ортотопическом положении отломков и их стабилизации.

а) Плохое сопоставление позвонков: тракция. При правильном сопоставлении позвонков применяется петлевое вытяжение с хирургической стабилизацией позвонков или без нее. При плохом сопоставлении обычно требуется открытое вправление и фиксация.

б) Ортотопическое, но не стабильное сопоставление позвонков (значительное повреждение связок): петлевое вытяжение с хирургической фиксацией или без нее.

в) Хорошее и стабильное сопоставление позвонков: обычно накладывается жесткий воротник или корсет.

18. Какой бывает исход при повреждении спинного мозга?

При полном поперечном пересечении спинного мозга (произвольные движения и чувствительность ниже уровня повреждения отсутствуют) шансы на выздоровление низкие. На амбулаторное лечение удается перевести только 2% больных. Прогноз значительно улучшается при частичном пересечении спинного мозга — выздоравливает 75% больных. Правильное лечение позволяет избежать боли и поздних неврологических осложнений.

19. Какие еще повреждения клинически похожи на поражение верхнего грудного отдела спинного мозга?

Расслоение грудного отдела аорты может симулировать травму спинного мозга на уровне Т4. На уровне Т4 проходит раздел бассейнов кровоснабжения вертебральных артерий и корешковых артерий, отходящих от аорты.

- Также рекомендуем "Советы при ранении шеи у пациента"

Оглавление темы "Советы по тактике хирургам и травматологам.":
  1. Советы по анализам при болях в животе (остром животе)
  2. Советы по профилактике хирургической инфекции и сепсиса
  3. Советы по применению антибиотиков в хирургии
  4. Советы по антибиотикопрофилактике в хирургии
  5. Советы по лечению инфекции в хирургии
  6. Советы по первой помощи при травме
  7. Советы при геморрагическом шоке от кровотечения
  8. Советы при черепно-мозговой травме (ЧМТ) у пациента
  9. Советы при травме спинного мозга и позвоночника у пациента
  10. Советы при ранении шеи у пациента
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: