1. Каковы три главных составляющих первой помощи при травме?
Первостепенные реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, мероприятия второго ряда.
2. Какие первостепенные реанимационные мероприятия нужно выполнить (ABCDE)?
• (Airway) Обеспечить проходимость дыхательных путей (шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован)
• (Breathing) дыхание и вентиляция легких
• (Circulation) поддерживать кровообращение и остановить кровотечение
• (Disability) оценить неврологический статус
• (Exposure) раздеть и осмотреть всего больного
Названные выше мероприятия проводятся одновременно, пока больной находится в отделении неотложной помощи; необходимо многократно оценивать их эффективность. Кроме того, сразу необходимо катетеризировать мочевой пузырь (Foley) и ввести в желудок зонд (Gastric tube).
3. Каковы наиболее частые причины обструкции верхних дыхательных путей у больных с травмой?
Западение языка, сгустки крови, выбитые зубы или зубные протезы и рвотные массы.
4. Какие меры неотложной помощи позволяют восстановить проходимости дыхательных путей?
Подъем подбородка и выдвижение вперед нижней челюсти сдвигают вперед мягкие ткани и язык, что открывает дыхательные пути; удаление инородных тел и отсасывание жидкости из ротоглотки улучшает проходимость дыхательных путей. Санация носоглотки и ротоглотки очень важна для поддержания проходимости дыхательных путей у больных в бессознательном состоянии. Все перечисленные мероприятия следует проводить, сохраняя фиксацию головы пациента (пока вы не убеждены в сохранности шейного отдела позвоночника).
5. Каковы показания к интубации? Какие существуют ее разновидности?
К таким показаниям относят апноэ, нестабильную гемодинамику, отсутствие альтернативного эффективного способа поддерживать проходимость дыхательных путей и/или адекватный уровень оксигенации тканей, необходимость гипервентиляции, седации и/или мышечной релаксации. Наладить надежную проходимость дыхательных путей можно с помощью оротрахеалыюй интубации, назотрахеалыюй интубации или с помощью хирургических методов: интубация через крикотиреотомическое отверстие или трахеостому.
6. Перечислите показания и противопоказания к крикотиреотомии и трахеостомии.
Обширная челюстно-лицевая травма, препятствующая доступу к дыхательным путям через рот или через нос, является основным показанием к хирургическим способам доступа к дыхательным путям. Кроме того, назотрахеальная интубация невозможна у больных в состоянии апноэ, а оротрахеальная бывает сильно затруднена у больных с патологическим ожирением и толстой шеей. Противопоказанием к крикотиреотомии является прямая травма гортани, разрыв трахеи и возраст меньше 12 лет.
Альтернативными методами выбора в такой ситуации являются трахеостомия и чрескожная транстрахеальная вентиляция легких.
7. Как убедиться, что шейный отдел позвоночника не поврежден?
Прежде чем начать манипуляции, связанные с изменением положения головы больного, необходимо убедиться в отсутствии травмы шейного отела позвоночника. Если пальпаторно вы не обнаружили ригидности мышц шеи, а больной в сознании и не предъявляет жалоб на другие “значительные боли”, можете его транспортировать без рентгенографии.
Больным с такими жалобами или больным с тяжелой сочетанной травмой необходимо выполнить снимки шейного отдела позвоночника, но меньшей мере, в трех проекциях (боковой, переднезадней и переднезадней через открытый рот) для того, чтобы визуализировать шейный отдел позвоночника. Безусловно, необходимо визуализировать позвоночник па уровне С7-Т1, для чего надо выполнить снимок в косой проекции, лежа, в положении "пловца". (Руку больного вытягивают над головой, а снимок делается через подмышечную впадину.)
У больных с обширными тяжелыми повреждениями и симптомами повреждения шейного отдела позвоночника необходимо выполнить рентгенографию в косых проекциях лежа с обеих сторон или выполнить компьютерную томографию шеи. При подозрении па повреждение связочного аппарата в дополнение к пяти обычным проекциям можно выполнить снимок в прямой боковой проекции в положении стоя и функциональные пробы со сгибанием и разгибанием шеи. При неоднозначных результатах рентгенологического исследования или если проведение полноценного исследования невозможно, не снимайте шину-воротник.
Видео урок первой помощи мотоциклисту - снятие шлема при риске перелома шейного отдела позвоночника
Все остальные уроки по первой и неотложной помощи собраны - Здесь
8. Адекватно ли Филадельфийский воротник (Philadelphia collar) стабилизирует шейный отдел позвоночника?
Нет. Филадельфийский воротник позволяет больному разгибать и сгибать шею в объеме до 30% от полного, вращать головой в горизонтальной плоскости в объеме более 40% и совершать наклоны головы в стороны в объеме 66% от полного. Для лучшей иммобилизации надо использовать мешочки с песком.
9. Какие состояния, не связанные с повреждением верхних дыхательных путей, могут непосредственно угрожать полноценной вентиляции легких?
Напряженный пневмоторакс, который чаще всего наблюдается после тупой травмы грудной клетки, следует дренировать через торакостому но средней подмышечной линии (трубкой диаметром 36Fr). Открытый пневмоторакс может ухудшить вентиляцию легких, если дефект в грудной клетке превышает своими размерами две трети диаметра трахеи. Дефект необходимо закрыть пропитанным вазелином тампоном или целлофаном, укрепленным с трех сторон так, чтобы не препятствовать выходу воздуха из плевральной полости. Но лучше всего, полностью закрыть дефект целлофаном (заклеить целлофан с четырех сторон), а дренировать пневмоторакс через дополнительно поставленную трубку. Гемоторакс следует дренировать с помощью дренажной трубки большого диаметра и следить за объемом поступающей из плевральной полости крови, поскольку может потребоваться торакотомия. Нарушения вентиляции, сочетающиеся с неэффективными движениями грудной клетки, обычно бывают обусловлены ушибом легкого, а не переломом ребер.
10. Как быстро обеспечить надежный доступ к вене?
Предпочтение отдается катетеризации периферической вены верхней конечности катетером большого диаметра. Венесекция большой подкожной вены бедра показана, если не удается чрескожный доступ. Катетеризация центральных вей показана в первую очередь для измерения центрального венозного давления и, особенно, при лечении больных с нестабильной гемодинамикой и сопутствующими хроническими сердечно-легочными заболеваниями.
Катетеры диаметром 8,5 Fr обеспечивают достаточный поток инфузии. У детей моложе 6 лет удовлетворительный результат можно получить с помощью постановки внутрикостного катетера в дистальную часть бедренной кости или в проксимальный конец большеберцовой кости.
11. С помощью каких пяти признаков можно быстро выявить нестабильность гемодинамики?
а) Снижение сознания
б) Бледная холодная кожа
в) Слабый пульс
г) Олигурия/Апурия
д) Низкое артериальное давление
Пальпация периферического пульса позволяет приблизительно оцепить артериальное давление. Если пальпируется пульс на лучевой артерии, то АД не ниже 80 мм рт. ст., на бедренной — АД не ниже 70 мм рт. ст., а если пульс пальпируется на сонной артерии, то АД не ниже 60 мм рт. ст.
12. Что является ведущей причиной шока при множественной сочетанной травме? Какие инфузионные жидкости надо применять на первом этапе проведения реанимационных мероприятий?
Ведущей причиной посттравматического шока является кровопотеря, в результате которой развивается гиповолемия. Основным способом быстрого восстановления внутрисосудистого объема является массивное переливание кристаллоидных растворов. Коллоидные растворы дороги и не имеют доказанных преимуществ. Данные об эффективности применения гипертонического раствора хлорида натрия противоречивы.
Если количество перелитых кристаллоидов превышает 50 мл/кг, то для восстановления кислород-переносящей функции следует перелить кровь. Переливание крови 0 группы (Rh-) приемлемо, поскольку может быть осуществлено на 10 минут быстрее переливания несовмещенной одногруппной крови и на 20 минут быстрее переливания одногруппной совмещенной.
13. Назовите самые распространенные причины развития посттравматического кардиогенного шока. Как его распознать и лечить?
Напряженный пневмоторакс препятствует нормальному венозному возврату крови к сердцу. Клинические признаки напряженного пневмоторакса: тимпанический перкуторный звук и ослабление дыхательных шумов на стороне поражения, а также смещение трахеи в противоположную сторону. Дренируйте пневмоторакс (не дожидаясь результатов рентгенографии грудной клетки).
Травматическая тампонада сердца бывает обусловлена скоплением крови (не меньше 100 мл) или воздуха в сердечной сумке. Классическая триада Бека (Beck) (артериальная гипотония, повышение центрального венозного давления и глухие тоны сердца), как ни странно, отсутствует у большинства больных. Пункция перикарда позволяет стабилизировать состояние больного, поставить правильный диагноз и немедленно направить больного в операционную.
Ушиб миокарда в первую очередь проявляется аритмиями, а иногда и нарушениями насосной функции.
14. Перечислите показания к торакотомии в отделении неотложной помощи.
Остановка сердца или тяжелая артериальная гипотония (< 60 мм рт. ст.), обусловленные возможной тампонадой сердца или внутригрудным кровотечением, когда кровопотерю не удается восполнить в ходе реанимационных мероприятий. Торакотомия позволяет выполнить декомпрессию перикарда, остановить внутригрудное кровотечение, провести открытый массаж сердца и пережать нисходящую аорту (для улучшения коронарного кровотока и кровоснабжения головного мозга), а также уменьшить субдиафрагмальное кровотечение.
У торакотомии, выполненной в реанимационном отделении по поводу тупой травмы грудной клетки — плохой прогноз, особенно если пострадавший после тупой травмы был в критическом состоянии (выживаемость < 1%).
15. Назовите три главных составляющих Шкалы комы Глазго (ШКГ).
Оценивается в баллах лучшая из попыток:
а) Открывание глаз — от 1 до 4.
б) Речевые реакции — от 1 до 5.
в) Двигательный ответ — от 1 до 6.
Количество баллов по каждому пункту складывается. При сумме баллов меньше 8 состояние оценивается как коматозное; сумма балов 15 говорит о сохранении сознания в полном объеме. Оцепить неврологический статус больного во время оказания первой помощи можно, руководствуясь следующей схемой (AVPU):
• больной в сознании (alert)
• ответ на вербальный (vocal) стимул
• ответ на болевой (painful) стимул
• отсутствие ответа на любой стимул (unresponsiveness)
16. Какие другие действия следует предпринять во время проведения первичных реанимационных мероприятий?
После восстановления проходимости дыхательных путей, возобновления нормальной вентиляции легких и стабилизации гемодинамики нужно катетеризировать вену катетером большого диаметра для переливания жидкостей в ходе интенсивной терапии. Надо начать мониторинг артериального давления с помощью надувной манжетки, оксигенацию гемоглобина с помощью пульс-оксиметра, а также электрокардиографический мониторинг.
Необходимо ввести в мочевой пузырь катетер Фолея (Foley) для измерения диуреза. В желудок вводят зонд, если есть подозрение на его растяжение, есть риск аспирации или планируется проведение перитонеального лаважа. Необходимо выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза.
17. Что делать, если первая помощь дала положительный результат?
Мероприятия второго ряда условно делят па сбор анамнеза и детальное объективное обследование.
18. Что следует выяснить при сборе анамнеза (мнемоника АЛЗОС)?
• Аллергия • Лекарства (прием медикаментов)
• Перенесенные Заболевания
• Обед (время последнего приема пищи)
• События (обстоятельства получения травмы).
19. Какие травмы чаще всего не распознают при осмотре?
Переломы, особенно часто в шейном отделе позвоночника.
20. Какова роль противошокового пневматического костюма?
Это приспособление известно также иод названием “военный противошоковый костюм” (ВПШК). Раньше полагали, что ВПШК производит перераспределение крови из нижних конечностей в центральное кровообращение.
Теперь врачи больше склоняются к тому, что этот костюм увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление и может ухудшить состояние больного при тяжелых торакоабдоминальных травмах. В настоящее время противошоковый костюм применяется, в первую очередь, для стабилизации гемодинамики при упорных венозных кровотечениях в полость таза, по при его использовании наступает нежелательная ишемия мягких тканей.
21. Какой должна быть последовательность лечения больного в состоянии шока с черепно-мозговой травмой, достоверными признаками внутрибрюшного кровотечения и подтвержденным рентгенографически повреждением грудной аорты после проведения начальных реанимационных мероприятий?
При нестабильной гемодинамике и наличии крови в брюшной полости, прежде всего, надо выполнить эксплоративную лапаротомию. Немедленно после лапаротомии — компьютерную томографию головы и грудной клетки. Мониторинг внутричерепного давления во время операции является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием.
