Опухолевая симптоматика, связанная с поражением толстой кишки, бывает обусловлена в первую очередь раком. Аденокарциномы в зависимости от локализации составляют 85-90% всех опухолей толстой кишки. Муцинозные аденокарциномы выявляют примерно в 10% всех случаев. Другие эпителиальные опухоли, например перстневидно-клеточный рак, хотя и редко, но встречаются. Кроме того встречаются и неэпителиальные опухоли (нейроэндокринные, стромальные опухоли ЖКТ, лимфомы), а также инфильтрация толстой кишки внекишечной опухолью.
Гораздо чаще, чем другие опухоли, встречается спорадический рак толстой кишки. Развитие этой опухоли происходит в соответствии с закономерностями перехода аденома-рак. В некоторых семьях спорадический рак толстой кишки встречается несколько чаще, чем в общей популяции, хотя генетические механизмы заболевания в таких случаях еще не известны. Примерно 5% всех опухолей толстой кишки представляют собой моногенетические наследственные формы рака. О показаниях к колоноскопии у больных с синдромами, проявляющимися полипозом толстой кишки, уже говорилось ранее. Родственники первой степени родства больных с неполипозной наследственной формой рака толстой кишки наследуют (по аутосомно-доминантному типу) предрасположенность к раку толстой кишки с вероятностью 50%.
Риск заболеть раком толстой кишки у лиц с такой предрасположенностью составляет 80%. Трудно судить также о том, какова роль генетических факторов у пациента, у которого диагностирован рак толстой кишки. Основание для подозрений на роль таких факторов могут дать анамнез, а также так называемые амстердамские критерии. Поскольку у таких больных повышена также частота развития рака другой локализации, то говорят о «синдроме наследственного неполипозного рака толстой кишки» (HNPCC - Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer), критерии которого - амстердамские критерии II - учитывают также развитие опухолей внекишечной локализации.
В маленьких семьях роль амстердамских критериев ограничена. Критерии, разработанные в Бетезде, менее специфичны. С помощью этих критериев можно лишь заподозрить рак прямой кишки и на этом основании провести генетическое исследование. Примерно у трети пациентов, удовлетворяющих этим критериям, выявляют мутации в тандемных повторяющихся последовательностях ДНК, называемых микросателлитными (микросателлитная нестабильность), указывающие на то, что у пациента синдром наследственного неполипозного рака толстой кишки. Генетическое исследование проводят на препарате ткани опухоли. Всем пациентам, удовлетворяющим критериям, разработанным в Бетезде, выполнение колоноскопии обязательно, если у них в возрасте до 50 лет был диагностирован рак толстой кишки.
Наличие хотя бы одного критерия дает основание заподозрить наследственный неполипозный рак толстой кишки и выполнить генетический анализ на микросателлитную нестабильность.
Амстердамские критерии II диагностики наследственного неполипозного рака толстой кишки:
1. По крайней мере, у троих членов семьи выявлены опухоли, ассоциированные с наследственным неполипозным раком толстой кишки (опухоли прямой кишки, эндометрия, тонкой кишки и уротелия)
2. Опухоль, по крайней мере, в двух поколениях
3. Опухоль у члена семьи, который состоит в родстве первой степени с двумя другими членами семьи, также больными семейным аденоматозным полипозом
4. Опухоль у больного в возрасте моложе 50 лет на момент диагностики
5. Отсутствие семейного аденоматозного полипоза
Критерии, разработанные в Бетезде:
1. Рак толстой кишки, выявленный в возрасте до 50 лет
2. Синхронные или метахронные опухоли толстой кишки или другие опухоли, ассоциированные с наследственным неполипозным раком толстой кишки (рак эндометрия, желудка, яичника, поджелудочной железы, мочеточника, почечной лоханки, желчных путей, головного мозга [особенно глиобластома]), кожи (аденома сальной железы, рак, кератоакантома) или тонкой кишки независимо от возраста на момент установления диагноза
3. Рак толстой кишки, выявленный у больного в возрасте до 60 лет, имеющий гистологическое строение, типичное для опухолей с высоким уровнем микросателлитной нестабильности (MSI-H) (лимфоциты, инфильтрирующие опухоль, поражение кишечника, напоминающее болезнь Крона, муцинозный или перстневидно-клеточный рак, медуллярный рак)
4. Рак толстой кишки, по крайней мере, у одного из родственников первой степени родства в сочетании с опухолью, ассоциированной с наследственным неполипозным раком толстой кишки, причем по крайней мере одна из опухолей диагностирована в возрасте до 50 лет
5. Рак толстой кишки, выявленный у двух или более родственников первой степени родства с наследственным неполипозным раком толстой кишки независимо от возраста
В основе микросателлитной нестабильности лежит дефект ферментов репарации ДНК. В результате появляющиеся в процессе деления клеток мутации в тандемных повторяющихся последовательностях не могут быть устранены. В часто повторяющихся коротких фрагментах ДНК (так называемых микросателлитах) дефектные пары оснований появляются особенно легко. В опухолях у больных с синдромом наследственного неполипозного рака толстой кишки на многих участках генома находятся несвойственные нормальным клеткам микросателлитные последовательности одного из диких типов.
Систематика нейроэндокринных опухолей отличается многообразием. Эти опухоли имеют эндодермальное происхождение. В эпителиальных опухолях эндокринные клетки по своим биологическим и онкобиологическим свойствам сходны с нервными клетками. Отсюда и название «нейроэндокринные опухоли». Часто бывает трудно отдифференцировать нейроэндокринную опухоль от рака. Диагноз «нейроэндокринная опухоль» не исключает рак.
В дифференциальной диагностике играют роль размеры опухоли и пролиферативный индекс. Для определения пролиферативного индекса при патогистологическом исследовании опухолевой ткани определяют долю клеток, содержащих антиген Ki-67, выраженную в процентах от 2000 опухолевых клеток. Антиген Ki-67 представляет собой белок, который обнаруживается во всех фазах деления клетки. Опухоли, размер которых меньше 1 см, имеющие пролиферативный индекс менее 2%, считаются доброкачественными и характеризуются благоприятным прогнозом.
Нейроэндокринные опухоли толстой кишки встречаются редко (на их долю приходится 7,5% всех карциноидных опухолей). В прямой кишке нейроэндокринные опухоли образуются чаще. Карциноидные опухоли прямой кишки составляют 18,5% всех карциноидных опухолей и 27% всех карциноидных опухолей ЖКТ. Карциноидные опухоли толстой кишки обычно диагностируют на основании симптомов, обусловленных достижением этих опухолей значительных размеров или метастазированием в другие органы, в то время как карциноидные опухоли прямой кишки часто бывают случайной находкой при колоноскопии. Большинство этих опухолей на момент установления диагноза характеризуются локальным ростом (метастазы в отдаленные органы наблюдаются лишь примерно в 2% случаев). Клинические проявления (карциноидный синдром) наблюдаются редко. Прогноз при карциноидах прямой кишки благоприятный.
В тех случаях, когда размер нейроэндокринной опухоли не превышает 1 см, эндоскопическое ее удаление приводит к излечению. При подозрении на карциноид выполняют плановую операцию - мукозэктомию, так как она дает больше шансов удалить опухоль полностью, чем обычная полипэктомия.
Карциноиды размером от 1 до 2 см характеризуются большим риском метастазирования (10-15%). Однако данные о необходимости радикальной операции в этих случаях не убедительны. Опухоли размером 2 см с низким митотическим индексом и не прорастающие в собственную пластинку слизистой оболочки можно удалить эндоскопически или путем локального иссечения. Недостаточность имеющихся данных не позволяет судить о том, какой из этих методов более предпочтителен.
Стромальные опухоли ЖКТ представляют собой мезенхимальные опухоли, исходящие из клеток Кахаля (Ramon у Cajal, 1852-1934). Они занимают промежуточное положение между нервными и гладкомышечными клетками и, по-видимому, выполняют функцию водителя ритма. Речь идет о редком типе опухолей, лишь 5% которых локализуется в толстой кишке.
Опухоли лимфоидной ткани в толстой кишке также редки. Они существенно отличаются по форме. Без выяснения анамнеза их обычно сначала принимают за опухоли другого происхождения; диагностируют лимфому на основании результатов гистологического исследования.
При удалении полипа прямой кишки, который при гистологическом исследовании оказался нейроэндокринной опухолью, вполне обоснованно можно успокоить больного. Если размер полипа не превышает 1 см, пролиферативный индекс (антиген Ki-67) при гистологическом исследовании меньше 2% и нет признаков прорастания в сосуды, то необходимость в дальнейших мерах по уточнению стадии заболевания отпадает. Рекомендации Европейского общества по изучению нейроэндокринных опухолей (ENETS) опубликованы в 2008 г. в Zeitschrift Neuroendocrinology.
