Эндоскопическое лечение рака толстой кишки. Принципы
Роль эндоскопии в лечении рака толстой кишки сводится к следующим трем функциям:
• эндоскопическому удалению раковой опухоли на ранней стадии;
• наблюдению за больным после резекции опухоли;
• паллиативной помощи при раке на далеко зашедших стадиях.
Все эндоскопические операции при раке толстой кишки на ранней стадии можно свести к двум типам: плановому удалению опухоли при уже установленном диагнозе и удалению полипа, в котором при гистологическом исследовании неожиданно выявлены раковые клетки. Недостаток эндоскопического удаления злокачественных опухолей состоит в том, что после него риск метастазов в регионарных лимфатических узлах выше.
Иначе говоря, при удалении рака на ранней стадии должна быть уверенность в том, что метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.
Риск метастазов возрастает при больших размерах опухоли, а также при инфильтрации ею подслизистой основы. Эндоскопическое удаление опухоли допустимо при глубине инфильтрации не более 1000 мкм. При уплощенных или плоских аденомах риск глубокой инфильтрации подслизистой основы, вплоть до мышечной оболочки толстой кишки, выше.
Эндоскопическое удаление раковой опухоли на ранней стадии должен выполнять лишь врач, обладающий достаточным опытом. Больных с такой опухолью следует оперировать в специализированных центрах.
При выявлении в полипе раковых клеток следует решить, надо ли выполнять после эндоскопической операции онкологическую резекцию толстой кишки. Для этого исходят из следующих особенностей удаленной при эндоскопии опухоли:
• глубина инфильтрации (при полипах на широкой ножке [«сидячих» полипах] ее измеряют в микрометрах);
• степень дифференцировки при гистологическом исследовании удаленной ткани опухоли;
• инфильтрация лимфатических сосудов;
• «чистота» границы отсечения опухоли.
Низкодифференцированный рак толстой кишки, инфильтрация лимфатических сосудов опухолевыми клетками, отсутствие уверенности в полном удалении опухоли (т.е. в соответствии полноты удаления опухоли категории R0), а также в том, что первичная опухоль соответствует степени Т1, требуют наличия еще одного фактора для выполнения дополнительной хирургической резекции с соблюдением онкологических принципов: знания путей оттока лимфы и особенностей кровоснабжения.
При раке сигмовидной кишки это означает резекцию всего сегмента кишечника, который кровоснабжается нижней брыжеечной артерией.
Критерии ведения больных после эндоскопического или хирургического удаления раковой опухоли соответствуют риску развития рецидива. Наиболее важной является стадия опухолевого процесса. Для эндоскопического удаления опухоли критерии иные. Вообще, ежегодного выполнения колоноскопии не требуется. А возможность отступления от рекомендуемых сроков выполнения контрольной колоноскопии в каждом ее случае рассматривают индивидуально.
Контрольные исследования не исключают развития рецидивов опухоли. У больных старческого возраста эндоскопия может сыграть существенную роль в паллиативном лечении. Наряду с устранением кишечной непроходимости, при эндоскопическом исследовании можно также остановить кровотечение из опухоли.
Показания к локальному паллиативному вмешательству могут быть разные; иногда оснований для выполнения такого вмешательства бывает несколько, и они могут отличаться по своей значимости. Обычно в каждом случае вмешательство бывает направлено на то, чтобы обеспечить больному приемлемое качество жизни.
Схема послеоперационного ведения больного:
1. Эндоскопическое удаление опухоли (полнота удаления R0, низкий риск [G1, G2, L0]):
• Контрольная эндоскопия через 6 мес.
• Контрольная эндоскопия через 2 года.
2. Резекция кишки при опухоли, соответствующей I стадии по классификации Международного противоракового союза (Т1Я2, N0):
• Диспансерное наблюдение не требуется, особенно при опухоли, соответствующей стадии Т1 и степени дифференцировки G1 и G2.
• Отклонение от этой тактики при степени дифференцировки опухоли G3 или прорастании ее в лимфатические или кровеносные сосуды, а также при стадии опухоли Т2.
3. Резекция кишки при опухоли, соответствующей II-II стадии по классификации Международного противоракового союза:
• Колоноскопия через 6 мес. (если не планируется операция).
• Сигмоидоскопия (только в тех случаях рака прямой кишки, когда после операции неоадъювантная или адъювантная химиолучевая терапия не проводится):
- через 6 мес;
- через 12 мес;
- через 18 мес;
- через 2 года.
• Колоноскопия через 3 года (при отсутствии опухоли следующую колоноскопию выполняют через 5 лет).
Рекомендательные положения не являются жестким предписанием. Тем не менее, если врач не следует им, он должен обосновать почему. Особенно часто приходится отклоняться от разработанных рекомендаций при наблюдении за пациентами пожилого и старческого возраста. В этих случаях решение, принимаемое врачом, должно основываться не столько на общепринятых принципах, сколько на индивидуальных особенностях больного.
«Предельного возраста» практически не существует. Так, в одном случае 90-летняя больная может быть вполне довольной локальным удалением первичной операбельной опухоли, так как оно дает возможность уберечь ее от хирургической операции, например от наложения стомы. В другом случае пациентка такого же возраста может настаивать на том, чтобы были приложены все усилия, которые могут позволить ей дожить до поступления правнука в школу через 2 года.
Для паллиативной аблации опухоли существует два метода: лазерная аблация и аргоноплазменная коагуляция. Внедрение в клиническую практику аргоноплазменной коагуляции привело к тому, что метод лазерной деструкции несколько утратил свое значение. В принципе с помощью лазера можно эффективно разрушить опухоль, при этом он не вызывает существенного обугливания здоровой ткани.
Лазерным световодом управляют под контролем зрения, с помощью пилотного луча определяют границы опухолевой ткани, которая будет подвергнута аблации. Сам лазерный луч, вызывающий деструкцию опухолевой ткани, не виден. При выполнении лазерной аблации в принципе возможна перфорация стенки кишки, особенно когда снижение качества стекловолокна настолько ослабляет конвергенцию пилотного луча, что управление лазерным лучом становится невозможным.
С помощью аргоноплазменной коагуляции риск перфорации стенки кишки меньше. Управляют процессом коагуляции под контролем зрения. При использовании аппаратов коагуляции последнего поколения мощность, достаточная для аблации, составляет 30-40 Вт. Для коагуляции значительного объема опухолевой ткани можно использовать и большую мощность.
Для повторной коагуляции каких-либо установленных временных интервалов нет. В зависимости от тенденции к росту контрольное исследование, а заодно и повторную коагуляцию можно выполнить через 4 нед. В среднем интервал между коагуляциями равен 6-8 нед.
Для остановки кровотечения достаточно использования меньшей мощности. В таких случаях необходима не столько аблация опухоли, сколько поверхностная коагуляция сосуда.
Применение аргоноплазменной коагуляции при протяженном и резко выраженном стенозе неэффективно или дает плохой результат. Кроме того, с учетом угрозы развития полной кишечной непроходимости, в этих случаях необходимы еще и дополнительные меры. В качестве эффективной паллиативной меры таким больным можно выполнить стентирование стенозированного участка. Однако несмотря на преимущество этого метода, состоящее в восстановлении кишечной проходимости, хотя и на относительно непродолжительный период, стентирование имеет целый ряд недостатков: стент может мигрировать, вызвать кровотечение или перестать функционировать.
Причиной дисфункции стента является его обтурация каловыми массами или быстро растущей опухолью. Кроме того, возможен перегиб кишки в области ректосигмоидного перехода при глубоком введении стента, а также боли в животе. В связи с этими особенностями стентирование остается последним средством при выборе паллиативного лечения.
